Lo que debes saber sobre Dispositivos Médicos en la Radiografía de Tórax

En los tiempos COVID que corren, con Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) funcionando al 70% de su capacidad (y aumentando) es importante que aprendas a identificar los dispositivos médicos en la radiografía de tórax de un paciente y las posibles complicaciones.

Los dispositivos médicos son instrumentos que se emplean para la prevención, diagnóstico, monitorización e incluso tratamiento de las distintas enfermedades que puedan presentar los pacientes. 

La radiografía de tórax es el primer método de diagnóstico que se  le indica a un paciente a quién se le ha insertado un tubo, catéter u otro dispositivo en la cavidad torácica para controlar que su posición sea la correcta.

Introducción

Cada día nos encontramos en las radiografías con pacientes portadores de distintos dispositivos médicos en relación con prácticamente cualquier órgano o sistema del cuerpo humano. 

Normalmente los catéteres, vías, tubos intratraqueales y sondas nasogástricas están dotados de un hilo radiopaco y se pueden identificar fácilmente en la radiografía. Es lo primero que debes evaluar en la lectura de la imagen.

En el caso de que se sospechen complicaciones derivadas del uso de estos dispositivos, es posible que haya que recurrir a otros métodos de diagnóstico de imagen más complejos.

En este post vas a aprender a identificar los principales dispositivos médicos en la radiografía de tórax, así como conocer cuáles son sus indicaciones, su posición correcta y las posibles complicaciones derivadas de un mal uso de los mismos.

Primeros pasos para interpretar la Radiografía de Tórax

Si ya has leído la Guía paso a paso para interpretar una Radiografía de Tórax, tendrás un esquema mental de la secuencia de evaluación de este examen. En aquel post te recomendaba comenzar la lectura ubicando los datos del paciente y, si fuera posible, las circunstancias en las que se obtuvo la imagen.

El segundo aspecto que debes valorar es la técnica radiológica. En los pacientes que no se pueden o no conviene movilizar, la radiografía se realiza en proyección AP y con el paciente acostado o, si es posible, sentado. Vamos a repasar las diferencias con la proyección PA en bipedestación que debes tener en cuenta para interpretar correctamente 

A continuación, voy a introducir un cambio en el esquema que te proponía en ese artículo. Cuando estás evaluando radiografías de pacientes internados, el siguiente paso será la detección y evaluación de los dispositivos médicos. La mnemotecnia ABCDE, te puede ayudar a establecer una secuencia de evaluación.

Sólo a los fines de organizar la información, he dividido los dispositivos médicos que puedes encontrar en una radiografía de tórax en dos grupos. En el primer grupo, te describo los tubos, catéteres y sondas más frecuentes en pacientes internados. Los dispositivos intracardiacos son cada vez más frecuentes en la población general, y los describiré en el segundo grupo.

Consideraciones Técnicas de la Radiografía de Tórax

En un paciente internado, la radiografía de tórax se realiza, en la mayoría de los casos, en la cama del paciente, idealmente, con un equipo de rayos X portátil. 

Esta situación condiciona la posición y la proyección del examen, y en muchos casos, la calidad de la imagen obtenida.

1. Posición y proyección

La radiografía de tórax anteroposterior (AP) es la proyección más frecuente en el paciente crítico. Cuando el estado clínico del paciente lo permite, se realiza en sedestación, de lo contrario, se obtiene en decúbito dorsal. Recuerda que en esta posición, el tamaño de la silueta cardíaca aparece magnificada. Por lo tanto, el área cardíaca es mayor que en la radiografía realizada en bipedestación. Debes tenerlo presente al valorar el índice cardiotorácico. 

En cuanto a la anatomía radiológica, los arcos costales se muestran más alargados y aplanados, las clavículas horizontalizadas, las escápulas se proyectan en la parte superior dentro de los campos pulmonares y la columna dorsal debe intuirse en la parte central y superior de la imagen.

2. Rotación

Las estructuras torácicas deben ser lo más simétricas posible para evitar errores en la interpretación de las imágenes. Es importante evitar las rotaciones que dificultan la interpretación de la imagen. En la radiografía las apófisis espinosas deben mostrarse alineadas y las clavículas, simétricas.

3. Inspiración

Idealmente, la radiografía de tórax debe realizarse en inspiración máxima. En el paciente intubado que necesita de ventilación mecánica, se puede conseguir identificando el momento de máxima inspiración en la consola del respirador.

4. Exposición

Para facilitar la visión de los dispositivos médicos se usa una técnica más ‘‘penetrada’’, más oscura, que resalta su densidad metálica. En consecuencia, el parénquima pulmonar se observa excesivamente oscuro, dificultando su evaluación. 

En algunos casos, puede ser necesario inyectar un contraste yodado en un catéter para visualizar su recorrido y su posición exacta, por la trascendencia clínica que ésta puede tener. En estos casos, debes descartar, previamente, posibles alergias y antecedentes de reacciones adversas.

5. Radioprotección

Teniendo en cuenta que la radiografía de tórax se realiza en estos pacientes prácticamente a diario, deben cumplirse todas las medidas que se siguen en general ante la exposición a las radiaciones ionizantes. Y, sobre todo, considerar cuidadosamente su indicación en cada paciente y sus posibles excepciones (por ejemplo, en pacientes embarazadas).

Tubos, Catéteres y Sondas en la Radiografía de Tórax

En este grupo voy se describir los tubos, catéteres y sondas que encontrarás con mayor frecuencia en los pacientes internados. En cada uno debes ser capaz de reconocer la imagen que lo representa, la posición y las posibles complicaciones.

1. Tubo Endotraqueal (TET)

El TET permite mantener la vía aérea permeable y aislada del tubo digestivo, asegurando la ventilación y garantizando una adecuada oxigenación tisular. Si el TET está mal posicionado puede comprometer la vida del paciente.

POSICIÓN

En el adulto, el extremo distal del TET debe situarse aproximadamente a 5 cm proximal a la carina. Si no consigues visualizar la carina, un punto de referencia confiable es el botón aórtico, la carina se sitúa inmediatamente caudal a este. La posición del TET es correcta si se encuentra justo por encima del mismo. 

El TET debe quedar situado a nivel de la línea imaginaria que une los extremos de las clavículas, en la línea media y paralelo a la pared traqueal. El diámetro transverso ocupa 2/3 del diámetro traqueal. El manguito no debe expandir la tráquea. Si esto sucede, debes sospechar que se encuentra en el esófago.

Aunque el TET está fijado a la boca del paciente, su extremo distal asciende aproximadamente 2 cm cuando el paciente extiende el cuello y desciende 2 cm cuando lo flexiona. Si el TET no está en posición correcta, pueden presentarse complicaciones.

COMPLICACIONES

  • La malposición es la complicación más frecuente. Si la distancia del extremo distal del tubo endotraqueal a la carina es mayor de 6 cm, cuando el paciente extienda el cuello puede llegar a extubarse. Por el contrario, si esa misma distancia es menor de 2 cm, con la flexión del cuello puede producirse una intubación bronquial selectiva (habitualmente del bronquio principal derecho), dando lugar a una hiperinsuflación del pulmón intubado y a un colapso del pulmón contralateral.
  • El tubo endotraqueal puede también alojarse inadvertidamente en el esófago o en las partes blandas del cuello.
  • La laceración traqueal se presenta habitualmente en la pared posterior de la tráquea.

2. Sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoduodenal y sonda nasoyeyunal

Se utilizan para administrar nutrición enteral a los pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero son incapaces de ingerir los alimentos por vía oral; para descomprimir el estómago o el intestino delgado en caso de distensión y para recoger muestras o realizar lavados gástricos.

Una sonda de medición del PH del esófago puede confundirse con una sonda de alimentación si no se dispone de la información clínica adecuada. La localización ideal de la misma es la porción distal del esófago, justo por encima de la unión gastroesofágica.

POSICIÓN

Para verificar la posición de una SNG no es necesario indicar una radiografía. Se puede constatar evaluando el pH del líquido aspirado o auscultando el aire introducido en el estómago mediante una jeringa.

Sin embargo, antes de administrar alimentos u otra solución al paciente través de la sonda, conviene verificar en la radiografía que el tubo no se haya introducido inadvertidamente en otra localización y cerciorarse de que los agujeros laterales de toda la sonda están dentro del estómago.

Las sondas nasogástricas y de alimentación enteral se ven con frecuencia a través del mediastino, en la línea media. La mayoría de los tubos son visibles en una radiografía de tórax aún sin un cable guía. El tubo cruza el diafragma y su extremo distal se aloja en el estómago o en el intestino delgado, según el tipo de sonda. 

En el estómago, el extremo de una SNG debe ubicarse ≥10 cm distal a la unión gastroesofágica es decir, debajo del hemidiafragma izquierdo. Los errores de posicionamiento son frecuentes y no deben pasar desapercibidos.

COMPLICACIONES

  • Malposición. Alimentar al paciente a través de un tubo mal colocado puede ser desastroso.

Inserción en la tráquea o en un bronquio ( neumonía / contusión pulmonar / laceración pulmonar)

  • Disfunción: Suele deberse a obstrucción de la sonda (por formación de bucles).
  • Aspiración de contenido gastrointestinal hacia la vía aérea.
  • Perforación de la faringe, el esofágo, el estómago o el intestino.

3. Catéteres Venosos Centrales (CVC)

Varias clases de catéteres intravasculares se utilizan rutinariamente para administrar fluidos, medicación o nutrición, para monitorización hemodinámica o para la realización de hemodiálisis.

Los dispositivos venosos generalmente se insertan por vía subclavia, yugular interna o femoral. Los dispositivos arteriales suelen implantarse a través de la arteria femoral y, ocasionalmente, se utiliza el acceso braquial o axilar.

El nombre de catéter de Swan-Ganz se ha impuesto para referirse a cualquier tipo de catéter utilizado para medir las presiones hemodinámicas y el volumen de eyección cardíaco. Un término más apropiado es el de catéter arterial pulmonar.

Existe también una amplia variedad de dispositivos implantables (Port-a-cath), diseñados para un acceso cómodo y de larga duración al sistema vascular o a la cavidad peritoneal. Habitualmente se sitúa un reservorio en el tejido celular subcutáneo de la fosa infraclavicular, sobre el abdomen superior o sobre las últimas costillas que está conectado a un catéter venoso central o a un catéter arterial. 

Se utiliza para la administración de líquidos, medicaciones, tratamientos de quimioterapia, soluciones de nutrición parenteral, plasma y derivados sanguíneos. También puede usarse para las extracciones rutinarias de sangre.

POSICIÓN

Existe cierta controversia sobre cuál debe ser la correcta posición de la punta del catéter venoso central.

Para la administración de medicación y de líquidos o para la monitorización de las presiones, la posición ideal del extremo del CVC es la vena cava superior (VCS) a 2,5 cm de la desembocadura de los troncos venosos braquiocefálicos. o en la unión cavo-auricular es decir, a nivel del primer espacio intercostal anterior por encima de la carina.

La punta del catéter no debe penetrar en la aurícula derecha, debido al riesgo de perforación auricular y de la progresión espontánea del catéter al ventrículo derecho, que podría producir arritmias ventriculares recurrentes y peligrosas para el paciente.

Tras diferentes enclavamientos para la medición de las presiones en la AD, el ventrículo derecho (VD) y la arteria pulmonar, la localización final del extremo distal del catéter de Swan – Ganz  es una arteria pulmonar principal o en una arteria lobar a nivel de los hilios. Aquí se registra la presión de la aurícula izquierda en vez de la presión alveolar.

COMPLICACIONES

El error más frecuente es la canalización retrógrada de la vena yugular interna desde la subclavia. Podemos encontrar el catéter incorrectamente posicionado en alguno de los vasos  tributarios como la vena yugular interna, el arco de la vena ácigos o la vena mamaria interna.

  • Punta demasiado alta: proximal VCS: mayor riesgo de formación de trombos
  • Punta demasiado baja: aurícula derecha distal o ventrículo derecho: mayor riesgo de arritmia
  • Enrollado o desplazado en otra vena.

El neumotórax es una complicación muy común. El vértice pulmonar está situado a unos 5 mm de la vena subclavia, por lo que no es infrecuente su punción inadvertida al intentar canalizar dicha vena.

Las laceraciones y perforaciones del vaso pueden producir hematomas, hemotórax o incluso introducción de líquidos en el mediastino u otros espacios anatómicos no recomendables. 

Las arritmias suelen ser secundarias a la formación de bucles (debido a la longitud del catéter) en el interior de las cámaras cardiacas.

El síndrome de «pinch – off» consiste en la compresión extrínseca de un catéter implantado en la vena subclavia, entre la clavícula y la primera costilla qué puede llegar a romperse y migrar.

Los catéteres arteriales pulmonares pueden migrar más allá de una arteria pulmonar lobar a nivel de los hilios hacia el lecho vascular pulmonar periférico y alojarse en una arteria de pequeño calibre. Esta situación puede producir un daño vascular e infarto pulmonar. 

4. Catéter Central Insertado Periféricamente (PICC) 

Una buena alternativa a las vías yugular o subclavia son los catéteres centrales de acceso periférico (PICC) por la fosa cubital, dejando la punta idealmente alojada en la vena cava superior o en la aurícula derecha. 

Por ser más pequeños y menos lesivos,  se prefieren a menudo a las vías centrales convencionales, sobre todo en pediatría. 

POSICIÓN

Se trata de catéteres venosos centrales, aunque la vía de acceso es diferente, de modo que la discusión del párrafo anterior se aplica también en este caso.

COMPLICACIONES

Debido a que son catéteres muy flexibles, son bastante frecuentes los bucles y los posicionamientos no deseados.

En el PICC mal posicionado las complicaciones son similares a las que describí en el párrafo de los catéteres venosos centrales:

  • Punta demasiado alta, proximal  a la VCS: mayor riesgo de formación de trombos.
  • Punta demasiado baja, AD distal o ventrículo derecho: mayor riesgo de arritmias.
  • Punta en la vena yugular interna derecha.
  • Punta en la vena ácigos.
  • Catéter enrollado en la vena axilar / subclavia.

5. Tubos de toracostomía

Un tubo endotorácico o tubo de toracostomía es un tubo insertado en el espacio pleural para drenar gas o líquido. Se usa principalmente en el tratamiento de las colecciones pleurales (derrame, empiema, hemotórax etc.) y en el neumotórax .

POSICIÓN

El extremo distal del tubo se encuentra sobre la superficie del pulmón expandido, entre la pleura visceral y la parietal. Es papel del radiólogo  identificar y notificar en el informe los casos de posicionamiento inadecuado.

En pacientes con derrame pleural el tubo debe tener una localización posteroinferior en el tórax. De esa manera, cuando el paciente está de pie, el líquido tiende a irse hacia abajo.

Para el tratamiento del neumotórax, el tubo debe tener una localización anterosuperior. Cuando el paciente está de pie el aire tiende a irse hacia arriba.

A veces se utilizan catéteres de tipo “pig tail” en lugar de los tubos torácicos convencionales, sobre todo para el drenaje y la instilación de medicación en el tratamiento del empiema.

COMPLICACIONES

Los tubos de tórax se pueden colocar de forma inadecuada por fuera de la cavidad pleural, en el parénquima pulmonar, una cisura interlobar o en el tejido celular subcutáneo, dando lugar a laceraciones pulmonares, perforación esofágica, perforación diafragmática, laceración hepática o esplénica.

Otras Complicaciones son:

  • Falla / mal funcionamiento del dispositivo
  • Empiema.
  • Hemotórax por lesión de la arteria intercostal.
  • Edema pulmonar de reexpansión.
  • Lesión de nervios y/o vasos intercostales.

Dispositivos intracardiacos en la Radiografía de Tórax

Las prótesis de reemplazo valvular y los dispositivos de conducción cardíaca implantables son dispositivos médicos muy comunes en el tórax.

La radiografía de tórax se emplea comúnmente para la evaluación de estos pacientes, por lo tanto, es importante realizar una correcta evaluación radiológica, precisar la localización de los dispositivos y saber detectar las complicaciones más frecuentes.

1. Dispositivos de Conducción Cardíaca

Dentro de los dispositivos intracardiacos se incluyen el Holter Implantable y Dispositivos para la estimulación cardíaca. Estos últimos incluyen Marcapasos convencionales (MCP), Marcapasos de terapia de resincronización (TRC) con o sin Desfibriladores Automáticos Implantables (DAI).

Los dispositivos de conducción cardíaca tienen dos componentes principales:

  • Un generador de pulsos (paquete de batería y unidad de control): colocado más comúnmente en un bolsillo subcutáneo en la fosa infraclavicular izquierda/derecha. Otras localizaciones: axilar, submamario, epigastrio o bajo el músculo pectoral mayor.
  • Cables conductores con electrodos para contacto que pueden ser de dos tipos:
    • Endocárdicos: Son los que se emplean con mayor frecuencia. Estos electrodos se introducen generalmente a través de la vena subclavia y se llevan hasta AD y/o VD.
    • Epicárdicos: Se suturan al epicardio durante una cirugía cardiaca.

1.1 Marcapasos cardiacos

Los marcapasos cardíacos se utilizan en el tratamiento de múltiples patologías que cursan con un trastorno del ritmo cardiaco, fundamentalmente el bloqueo auriculoventricular y la enfermedad del nodo sinusal.

Dependiendo del número de electrodos podemos hablar de marcapasos unicamerales (el electrodo se localiza en AD ó VD), bicamerales (los electrodos se localizan en AD y VD) o tricamerales (los electrodos se localizan en AD, VD y VI).

Los CRT son tricamerales o biventriculares. Estimulando ambos ventrículos disminuyen la asincronía ventricular, lo que resulta en un beneficio clínico en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica global severa y trastornos de conducción ventricular importante.

POSICIÓN

La radiografía de tórax en proyección PA te permite valorar la integridad de los cables, pero solo con la proyección lateral podrás determinar la ubicación de la punta del cable.

  • Unicameral: punta de electrodo en apéndice auricular derecho (estimulación auricular) o vértice del VD (estimulación ventricular)
  • Bicameral: puntas de electrodos en la AD y el ápice ventricular derecho.
  • Biventricular : puntas de electrodos en AD, VD y seno coronario.

COMPLICACIONES

Una alteración en la función del dispositivo puede deberse a rotura o migración de los electrodos. El examen electrónico ha sustituido a la radiografía en el diagnóstico de sospecha del fallo en el funcionamiento de los electrodos. 

Malposición del electrodo.

  • Mal posición del electrodo auricular
  • Mal posicionamiento del electrodo del VD:  con electrodo ventricular mal posicionado en el VI (cable en el seno coronario)
  • Mal posición del electrodo ventricular en la arteria pulmonar izquierda.

Actualmente, la rotura de los cables del marcapasos se ve muy raramente por la mayor flexibilidad de los metales. 

Por el contrario, el neumotórax es una complicación relativamente frecuente de la implantación del marcapasos y su diagnóstico es enteramente papel del radiólogo.

Síndrome de Twiddler: Es la rotación del generador por su eje axial, con la consecuente torsión del electrodo. Esta torsión puede fracturar o desplazar el electrodo, provocando la disfunción del dispositivo. También se ha descrito en portadores de DAI, pudiendo ocasionar graves consecuencias para estos pacientes.

Otras complicaciones relacionadas con la inserción del dispositivo son: el hematoma de la pared torácica, la perforación miocárdica y el derrame pericárdico.

1.2 Desfibrilador automático implantable (DAI) 

Los desfibriladores implantables están indicados en pacientes con alto riesgo de muerte súbita por arritmia ventricular, que se asocia a la insuficiencia cardíaca severa.

Son dispositivos electrónicos con una unidad desfibriladora capaz de generar y liberar un impulso eléctrico, abortando arritmias y retornando el corazón a ritmo sinusal. Además, siempre tienen función de marcapasos convencional.

Al igual los marcapasos, podemos hallarlos en la radiografía con uno, dos o tres electrodos.

POSICIÓN

Los electrodos del marcapasos  resincronizador se colocan de forma usual en el apéndice de la AD y el en VI vía seno coronario, y la punta del DAI en el VD.

Si hay problemas de acceso venoso tanto los DAI, TRC o marcapasos convencionales se pueden colocar junto a electrodos especiales en el epicardio, pudiendo alojarse el generador en el epigastrio.  

Algunos tipos de DAI tienen cables que se implantan en los tejidos blandos subcutáneos, fuera de la cavidad torácica.

Algunos tipos de DAI tienen cables que se implantan en los tejidos blandos subcutáneos, fuera de la cavidad torácica. 

1.3 Dispositivo Holter 

Permite registrar el electrocardiograma de una persona durante periodos de 24 – 72 horas. 

Hoy en día existen dispositivos Holter implantables mediante los cuales se puede realizar una monitorización prolongada (durante más de 1 año) del ritmo cardiaco. No requiere electrodos, simula un pendrive, se sitúan anterior y paraesternal izq. Su principal indicación es el síncope de repetición de etiología no filiada. Tiene una duración de 2-3 años.

POSICIÓN 

Los dispositivos Holter implantables suelen localizarse en el tejido celular subcutáneo de la región pectoral izquierda.

2. Prótesis Valvulares

Son de gran utilidad en el tratamiento tanto de la estenosis como de la insuficiencia valvular.

Las prótesis valvulares cardiacas pueden ser de dos tipos, mecánicas y biológicas. La duración de las prótesis mecánicas es ilimitada, pero requieren tratamiento anticoagulante permanente. En cuanto a las válvulas biológicas, su duración es limitada, pero no requieren tratamiento anticoagulante permanente.

No es importante conocer el nombre específico de la válvula protésica pero sí es necesario reconocer su presencia. 

Las válvulas aórtica y mitral son las que más se reemplazan, mientras que las prótesis tricuspideas se ven con menor frecuencia y las prótesis de la válvula pulmonar son muy raras.

A veces, en lugar de una válvula protésica se utiliza un anillo de anuloplastia para corregir un anillo valvular dilatado sin necesidad de reemplazar la válvula.

POSICIÓN

  • Rx de Tórax PA: Se traza una línea que una el ángulo cardiofrénico derecho con el hilio pulmonar izquierdo.
  • Rx de Tórax lateral: Se traza una línea que una el ángulo costofrénico anterior con la carina. 

La válvula aórtica se sitúa por encima de ambas líneas, mientras que la válvula mitral se sitúa por debajo.

COMPLICACIONES

  • Endocarditis infecciosa.
  • Trombosis y embolia.
  • Disfunción protésica.

Resumen

En este post hemos revisado:

  • La técnica de la radiografía de tórax en el paciente crítico.
  • La imagen radiológica de los tubos y catéteres más frecuentes, posición correcta y posibles complicaciones.
  • La imagen radiológica y posición de los dispositivos intracardiacos y las posibles complicaciones.

Ahora deberías ser capaz de identificar los distintos dispositivos médicos en la radiografía de tórax. Por supuesto, puedes volver a leerlo si tienes alguna duda.

Te dejo esta presentación en video que descrribe los dispositivos médicos en la radiografía de tórax, su posición correcta y las posibles complicaciones asociadas a su colocación.

Referencias

  1. González Tovar y cols. Dispositivos cardíacos en la Rx de tórax: identificación y complicaciones. Presentación Electrónica Educativa. SERAM 2012. Disponible en https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0552

Fredy Dueñas Ramos y cols. Radiología de los dispositivos cardíacos. Lo que el radiólogo debe conocer. Presentación Electrónica Educativa. Disponible en https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/2281

  1. Mora Monago y cols. Lo que el radiólogo debe saber sobre… «DISPOSITIVOS MÉDICOS» Presentación Electrónica Educativa. SERAM 2012. Disponible en https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0578

Jordi Galimany Masclans y cols. La radiografía de tórax en la unidad de cuidados intensivos. Imagen Diagnóstica, Volume 4, Issue 1, January–June 2013, Pages 13-19. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2171366912000030?via%3Dihub

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *