El rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19

El rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19

Finalmente me decidí a escribir un artículo sobre el rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19. No fue falta de interés en el tema o dudas sobre su utilidad lo que me frenaba. Es la gran disponibilidad de fuentes confiables y accesibles en forma gratuita qué tenemos hoy en la web.

De hecho, este artículo será, en realidad, una recopilación de datos de la literatura. Incluso las imágenes que voy a usar las tomé de los artículos de referencia. Al final de este artículo voy a dejar los enlaces a fuentes oficiales de información, constantemente actualizadas, en español, que puedes consultar para mantenerte al día.

Cabe destacar, antes de entrar en el tema, que actualmente (mayo 2020) no existe un tratamiento o vacuna eficaz para la COVID-19.

Historia y terminología

Los primeros casos de COVID-19 se presentaron en Wuhan, China, a fines de diciembre de 2019. La Organización Mundial de la Salud (OMS) llamó originalmente a esta enfermedad «nueva neumonía infecciosa por coronavirus (NCIP)». El virus en sí mismo se denominó provisoriamente «nuevo coronavirus 2019” (nCoV-2019).

El 11 de febrero de 2020, la OMS renombró oficialmente a la enfermedad cómo COVID-19 (un acortamiento de la enfermedad de COronaVIrus-19). El mismo día, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus renombró el virus como «coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo» (SARS-CoV-2)

La OMS ha declarado que utilizará el término «virus COVID-19» o el «virus que causa COVID-19» en lugar de su nombre oficial, SARS-CoV-2, para evitar que se confunda con el SARS-CoV, la cepa del virus que causó el síndrome respiratorio agudo severo epidémico (SARS)  en 2002-2004.

El brote actual fue reconocido oficialmente como una pandemia  el 11 de marzo de 2020. 

Sobre el nuevo Coronavirus

El SARS-CoV-2 es un virus de la familia Coronaviridae, del género Betacoronavirus. Los coronavirus son virus de ARN monocatenario con envoltura. El nombre se deriva del término latino ‘corona’ por la morfología que presenta el virus en la microscopía electrónica, con  proyecciones puntiagudas que surgen de su superficie (Fig. 1).

Al igual que con muchas infecciones humanas, el SARS-CoV-2 es zoonótico. El coronavirus animal más cercano por secuencia genética es un coronavirus de murciélago, y este es probablemente el origen último del virus. 

Actualmente, el COVID-19 se considera una zoonosis indirecta, ya que su transmisión es principalmente de persona a persona. Se transmite predominantemente de forma similar al resfriado común por contacto con gotitas de las secreciones del tracto respiratorio superior de las personas infectadas, por ejemplo, por estornudos o tos

Se conocen otros seis coronavirus que causan enfermedades humanas. Dos son zoonosis: el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV)  y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) , que a veces pueden ser fatales. Los cuatro virus restantes causan un resfriado común.

Foto del SARS-CoV-2 en microscopía electrónica,
Fotografía en la microscopía electrónica el SARS-CoV-2. Case courtesy of Dr Daniel J Bell, Radiopaedia.org, rID: 74536

Cómo se presenta la COVID-19

Es primordial establecer el contexto epidemiológico del paciente, durante el interrogatorio del paciente y/o de sus familiares.

En las etapas tempranas de la pandemia, el primer paso obligado era interrogar al paciente sobre su procedencia de las ciudades en las que se concentraban los casos de COVID-19. Actualmente, con la amplia distribución internacional de la enfermedad, parece más acertado indagar sobre contactos cercanos con pacientes con diagnóstico de COVID-19 de sospecha o confirmado.

En cuanto a la presentación clínica, la COVID-19 generalmente se presenta con manifestaciones sistémicas y / o respiratorias. Los síntomas y signos son inespecíficos.

Los síntomas más comunes son: 

  • Fiebre  (85-90%)
  • Tos (65-70%)
  • Fatiga (35-40%)
  • Expectoración (30-35%)
  • Dificultad para respirar (15-20%)

Con menos frecuencia se puede presentar con mialgias, artralgias, cefalea, dolor de garganta, náuseas, vómitos, diarrea y alteraciones del olfato y el gusto.

Se trata, como puedes ver, de síntomas  inespecíficos. Sin embargo, hay que tener en mente el aislamiento social obligatorio de la población, que las autoridades sanitarias han impuesto en muchos países. En esta situación, la primera sospecha diagnóstica en un paciente que acude a la consulta con estos síntomas, será la de COVID-19.

En los niños la presentación clínica, en general, es más leve que en adultos . Los síntomas son similares a cualquier infección torácica aguda.

Es importante destacar que algunas personas infectadas con SARS-CoV-2 son asintomáticas y pueden actuar como portadores sanos. Las campañas masivas de detección de contacto con el virus lo están demostrando fehacientemente.

El complemento del laboratorio

Los hallazgos de laboratorio son también inespecíficos. Sin embargo, sumados a la epidemiología y el cuadro clínico del paciente son datos relevantes para decidir conducta, incluyendo la indicación de la evaluación con imágenes.

Los hallazgos reportados en pacientes hospitalizados fueron los siguientes :

  • Linfopenia
  • Aumento del tiempo de protrombina (TP)
  • Aumento de la lactato deshidrogenasa

También se observan elevaciones leves de marcadores inflamatorios (PCR y ERS ). El aumento del dímero-D se considera además un indicador de mal pronóstico. Más adelante veremos la relación de este parámetro con una complicación que se observa en la enfermedad, relacionada con alteraciones de la coagulación.

Para confirmar el diagnóstico de COVID-19

La prueba definitiva para el diagnóstico SARS-CoV-2 es la prueba de reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa en tiempo real (rt-PCR) . El hisopado nasofaríngeo es el método preferido para la recolección de muestras. Se considera equivalente en sensibilidad, al líquido de lavado broncoalveolar (BAL).

La indicación de la prueba estará reglada por la autoridad sanitaria de cada país. En Argentina, en la situación epidemiológica actual, se debe indicar, a todos los pacientes que se consideran sospechosos de COVID-19 (según lineamientos del Ministerio de Salud de la Nación) .

Hay que tener presente que la prueba tiene alta especificidad, pero con una sensibilidad reportada entre 60% y 97%. Por lo tanto, los falsos negativos son un problema clínico real. Se pueden requerir varias pruebas negativas en un solo paciente para excluir la enfermedad.

Por el contrario, la tomografía computada (TC) de tórax mostró una alta sensibilidad, del 99%, para el diagnóstico de la neumonía por COVID-19, aunque es poco específica.  Por este motivo, se propuso usar los hallazgos en la TC como prueba diagnóstica. Sin embargo, en las recomendaciones actuales, no se aconseja usar la TC como herramienta de detección ni de primera línea en el diagnóstico.

En el contexto actual de pandemia, la presencia de hallazgos típicos en la TC de tórax se considera criterio diagnóstico de infección por COVID-19, por su elevada sensibilidad (OMS, 17 de febrero).

En fase epidémica

  • Toda ocupación del espacio aéreo de cualquier tipo (no patrón de vía aérea; no “árbol en brote”) será sospechosa,
  • Cualquier hallazgo parenquimatoso es atribuible a neumonía en un paciente COVID-19 positivo.
  • Imagen de TC típica de neumonía por COVID-19 cómo se describe más adelante en el el apartado de Hallazgos en la TC de tórax se considera criterio diagnóstico para la enfermedad.

En los siguientes párrafos veremos cuales son las recomendaciones sobre el rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19.

Cuál es el rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19

Si se indica una Rx de tórax se intentará realizar siempre con un equipo portátil, valorando si es posible realizar las dos proyecciones (AP y lateral). En el caso de la TC se recomienda realizar un estudio volumétrico sin administración de contraste endovenoso (EV).

En los pacientes con enfermedad temprana o leve hasta el 18% muestra radiografías y TC de tórax normales. En la enfermedad grave este porcentaje disminuye al 3% de los casos. 

En la radiografía y la TC de tórax los hallazgos típicos de COVID-19 son los de una neumonía atípica o una neumonía organizada. En consecuencia, las imágenes tienen una especificidad limitada (37%) para el diagnóstico de neumonía por COVID-19. 

Aunque se ha demostrado una alta sensibilidad de la TC de tórax  (94%) para el diagnóstico de la neumonía COVID-19, no se recomienda el uso de las imágenes como una herramienta de detección / diagnóstico para COVID-19, sino que deben reservarse para la evaluación de las complicaciones.

El 7 de abril del 2020 se publicó una declaración de la Sociedad Fleischner sobre la indicación de la imágenes en el contexto de la pandemia, donde recomienda:

  • No está indicada en pacientes con sospecha de COVID-19 y características clínicas leves, a menos que estén en riesgo de progresión de la enfermedad.
  • Está indicada en un paciente con diagnóstico de COVID-19 y empeoramiento del estado respiratorio.
  • En un entorno con recursos limitados, la Rx está indicada para el triaje médico de pacientes con sospecha de COVID-19 que presentan características clínicas moderadas a severas y una alta probabilidad previa de enfermedad.

Recomendaciones sobre la radiografía de tórax

La radiografía de tórax suele ser la modalidad de imagen de primera línea utilizada en pacientes con sospecha de COVID-19. Se ha reportado una sensibilidad del 69% para el método y, por lo tanto, es menos sensible que la TC.

Es el método más accesible. Se debe priorizar el uso de equipos portátiles y, a ser posible, dejar los equipos en las áreas donde se encuentran los pacientes (en la habitación, en la UCI,etc.), para evitar el traslado del paciente.

Es útil en el momento del diagnóstico, para evaluar progresión, complicaciones e identificar diagnósticos alternativos. 

Cuándo debe indicarse la radiografía de tórax

Se plantean dos situaciones clínicas diferentes. Por un lado, el paciente hospitalizado, con sospecha o diagnóstico de COVID-19. Por otro lado, el paciente que ha recibido el alta médica, después de haber presentado COVID-19.

  • En Urgencias, si existe sospecha de infección por Covid-19, se realizará una radiografía de tórax, de ser posible en el departamento de Diagnóstico por Imágenes.
    • Enfermedad respiratoria aguda aunque no tenga fiebre
    • Deterioro agudo de una enfermedad cardiorrespiratoria crónica aunque no tenga fiebre 
  • En la UCI siempre que el intensivista lo crea conveniente.
  • En pacientes hospitalizados siempre se realizarán con el equipo portátil y únicamente en las siguientes situaciones:
    • Empeoramiento clínico relevante.
    • Estancamiento clínico al finalizar el tratamiento.

Para el seguimiento del paciente con diagnóstico de COVID-19 después del alta hospitalaria, no se indicará radiografía de tórax de rutina. El examen radiológico queda restringido a dos situaciones clínicas:

  • En los pacientes que estuvieron hospitalizados con neumonía COVID-19, se indicará una radiografía de tórax en un plazo no inferior a 8 semanas después del alta.
  • En pacientes que presentaron un cuadro clínico grave y han estado en UCI, tras su recuperación en planta y posterior alta, se indica como imagen de referencia, por si empeora, o para el seguimiento evolutivo para detectar posibles secuelas pulmonares.

Signos de neumonía COVID-19 en la Radiografía de tórax

Las radiografías de tórax pueden ser normales en la enfermedad temprana o leve. Los hallazgos son más extensos unos 10-12 días después del inicio de los síntomas.

Por lo general, los hallazgos radiológicos en las imágenes del tórax son inespecíficos e indistinguibles de otras neumonías virales, como en la gripe, H1N1, SARS y MERS. 

Los hallazgos más frecuentes son las opacidades por ocupación del espacio aéreo , ya sea descritas como consolidación o, con menos frecuencia, vidrio esmerilado (GGO, Ground Glass Opacity). La distribución suele ser bilateral , periférica y predominante en la zona inferior. 

Y aunque no existe una escala de correlación exacta entre los hallazgos y la gravedad o predicción de la evolución de la neumonía por COVID-19 con la radiografía de tórax, probablemente a mayor número y extensión de las lesiones, peor evolución. 

Una consolidación lobar o focal, las adenopatías como único hallazgo, el derrame pleural y los nódulos o masas son infrecuentes. Si están presentes, debes sospechar otra patología.

Teniendo en cuenta estos signos radiológicos, en el Consenso sobre informe de las imagenes de COVID-19 en el que participaron el RSNA, el ACR y la Society of Thoracic Radiology, se acordó una clasificación de los hallazgos en la neumonía por COVID-19 en 4 categorías, 

  1. Hallazgos típicos de neumonía por COVID-19
  2. Hallazgos indeterminados.
  3. Hallazgos atípicos.
  4. Negativo para neumonía.

Recomendaciones para redactar el informe de la Radiografía de Tórax.

En cuanto a la estructura del informe de la radiografía de tórax, quiero compartir las recomendaciones del Dr. Jordi Catalá Forteza, para la descripción de los hallazgos.

1- Diferenciar el pulmón derecho y el izquierdo
2- Definir el tipo de lesiones en cada pulmón y si son únicas o múltiples
3- Indicar en lo posible la localización y distribución de las lesiones, si bien suelen ser periféricas aunque no siempre se refleja en la radiografía. Se puede hablar de campos pulmonares superior, medio o inferior pues al ser algunas de las lesiones bastante sutiles, es difícil precisar en ocasiones el lóbulo.
4- Indicar si existe predominancia de alguna localización. Por ej.: si es bilateral, de predominio derecho o izquierdo, o si es unilateral pero con múltiples lesiones, en que campo predominan
5- Conclusión: los hallazgos se clasifican como:

  • Compatible/altamente sugestivo de COVID-19.
  • Sugestivo/sospechoso de COVID-19.
  • No concluyente para COVID-19.
  • No sugestivo de COVID-19.
  • Normal.

Otro esquema práctico es el que recomienda el BSTI (British Society of Thoracic Imaging) Los hallazgos se clasifican también en 4 categorías, con algunas diferencias respecto a las recomendadas en el consenso. Los modelos para el informe (en inglés) se pueden descargar aquí.

Alexandra M Foust et al. International Expert Consensus Statement on Chest Imaging in Pediatric COVID-19 Patient Management: Imaging Findings, Imaging Study Reporting and Imaging Study Recommendations Radiology. Apr 23, 2020 https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/ryct.2020200214

Recomendaciones sobre la TC de tórax

La TC de tórax no debería usarse como una técnica de detección o diagnóstico precoz, ni como técnica de primera línea en el diagnóstico de la infección por COVID-19.

El ACR recomienda que la TC se debe usar de forma muy limitada y reservarse a pacientes hospitalizados, sintomáticos y con indicaciones clínicas específicas.

  • Paciente con alta sospecha clínica y criterios de ingreso con PCR negativa y Rx de tórax sospechosa pero no concluyente.
  • Pacientes con COVID confirmado y empeoramiento clínico y / o analítico, con sospecha de embolismo pulmonar o de sobreinfección bacteriana y aparición de derrame pleural.
  • TC de seguimiento: en el seguimiento posterior al alta si existe hipoxemia, alteración funcional respiratoria (espirometría) o la radiografía de tórax sugiere fibrosis.

Se deben seguir los procedimientos de control de infección apropiados antes de explorar a otros pacientes en el mismo tomógrafo.

Protocolo de TC de tórax para evaluar la COVID-19

En los pacientes que requieren TC, se indicará una TC de tórax sin contraste, con reconstrucciones de 0,625 mm a 1mm de espesor, sin espacios,  del volumen adquirido en el plano axial. Si se considera necesario, se obtienen también imágenes por reformateo en los planos sagital y coronal.

Cuando se sospechan complicaciones, particularmente un tromboembolismo pulmonar, se debe indicar TC con contraste EV, un angiograma pulmonar CT (CTPA). Se debe adquirir una serie sin contraste ya que el contraste puede afectar la interpretación de los patrones de opacificación de vidrio esmerilado (Ground Glass Opacity, GGO).

Cuales son los signos de Neumonía por COVID-19 en la TC de tórax.

La mencionada baja especificidad de la TC de tórax en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19 se debe a que los hallazgos se superponen con los de otras neumonías por virus.

Sin embargo, por su elevada sensibilidad, mayor al 90%, y en el contexto epidemiológico actual, la presencia de los hallazgos descritos en la TC de tórax se considera criterio diagnóstico de infección por COVID-19 (OMS, 17 de febrero).

En los dos primeros días luego del inicio de los síntomas, el 50% de los pacientes ya muestra lesiones parenquimatosas, proporción que va aumentando progresivamente superando el 90% entre los 3 y 5 días. 

Los hallazgos típicos en la TC de tórax son:

  • Las opacidades de vidrio esmerilado (GGO) y / o consolidativo son generalmente bilaterales, periféricas y basales en distribución. 
  • Patrón de crazy-paving o en empedrado loco (GGO con engrosamiento de septos inter / intralobular).
  • Consolidación por ocupación del espacio aéreo.
  • Engrosamiento broncovascular.
  • Bronquiectasias de tracción.

Los hallazgos atípicos solo se ven en una pequeña minoría de pacientes. Deben hacerte pensar en otra patología, como una neumonía bacteriana:

  • Linfadenopatía mediastínica
  • Derrames pleurales : puede ocurrir como una complicación de COVID-19
  • Múltiples nódulos pulmonares pequeños (a diferencia de muchos otros tipos de neumonía viral )
  • Árbol en brote
  • Neumotórax
  • Cavitación.

Shuchang ZhouYujin WangTingting Zhu and Liming Xia. CT Features of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia in 62 Patients in Wuhan, China. American Journal of Roentgenology: 1-8. 10.2214/AJR.20.22975. Leer más: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.22975

Consenso para  informar los hallazgos en TC de la Neumonía por COVID-19 

Ya te comenté las categorías de hallazgos en las imágenes descriptas en el consenso del RSNA, la Society of Thoracic Radiology y el ACR que deben emplearse en el informe radiológico. Las descripciones que encontrarás a continuación (traducidas del artículo original) te ayudarán a identificar e informar los hallazgos en la TC de tórax, incluyendo su relación con la neumonía COVID-19.

  1. Apariencia típica
  • Se aprecian imágenes de opacificación en vidrio esmerilado periférico bilateral con o sin consolidación o líneas interlobulillares visibles (crazy paving).
  • Se detectan imágenes de opacificación en vidrio esmerilado multifocal de morfología redondeada con o sin consolidación o líneas intralobulillares visibles (crazy paving).
  • Signo del halo inverso y otros hallazgos de neumonía organizada.

Conclusión: Las características de las imágenes descritas comúnmente reportadas para neumonía COVID-19 están presentes. Otros procesos, como la neumonía por influenza y la neumonía organizada, como se puede ver con la toxicidad de los medicamentos y la enfermedad del tejido conectivo pueden causar un patrón de imagen similar.

2. Apariencia indeterminada- Hallazgos no específicos

  • Ausencia de hallazgos típicos en TC y presencia de opacificación en vidrio esmerilado multifocal, difuso, perihiliar o unilateral, con o sin consolidación, que carece de una distribución específica y no son redondeadas ni periféricas.
  • Mínimas áreas de opacificación en vidrio esmerilado muy pequeñas con una distribución no redondeada ni periférica.

Conclusión: Las características de las imágenes pueden verse en neumonía por COVID-19 aunque no son específicas y pueden concurrir en una variedad de procesos infecciosos y no infecciosos.

3. Hallazgos o apariencia atípica 

  • Ausencia de características típicas o indeterminadas para neumonía por COVID-19.
  • Presencia de consolidación lobar o segmentaria aislada, sin opacidad en vidrio esmerilado. 
  • Nódulos pequeños discretos (centrolobulillar, en “árbol en brote”).
  • Cavitación pulmonar.
  • Engrosamiento septal interlobulillar liso, con derrame pleural.

Conclusión: Las características de imagen son atípicas o poco frecuentes para neumonía covid-19 se deberán considerar diagnósticos alternativos.

4. Negativo para neumonía.

  • Sin características en TC de neumonía, en particular, ausencia de GGO y consolidación.

Conclusión: No hay características de tomografía computada que surgieran neumonía.

Puedes descagar aquí una ficha con las 4 categorías, los hallazgos y las conclusiones en español.

Shuchang ZhouYujin WangTingting Zhu and Liming Xia. CT Features of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia in 62 Patients in Wuhan, China. American Journal of Roentgenology: 1-8. 10.2214/AJR.20.22975. Leer más: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.22975

Evolución de los cambios en la TC de tórax

Sobre la evolución de los cambios en la TC se han descrito 4 etapas:

  • Etapa inicial / inicial (0-4 días): 
    • TC normal o sólo GGO 
    • Hasta la mitad de los pacientes tienen TC de tórax normales dentro de los dos días posteriores al inicio de los síntomas
  • Etapa progresiva (5-8 días): mayor GGO y patrón de empedrado.
  • Etapa pico (9-13 días): consolidación.
  • Etapa de absorción (> 14 días): con una mejoría en el curso de la enfermedad, aparecen «líneas fibrosas» y las anomalías se resuelven al cabo de un mes o más.

En este video te dejo un resumen del artículo, pero más enfocado en las imágenes.

Datos importantes para el pronóstico del paciente

La tasa de mortalidad por COVID-19 se estima en 3.6% . Existe un mayor riesgo de muerte en hombres mayores de 60 años. 

Se cree que el deterioro progresivo de los cambios en las imágenes a pesar del tratamiento médico está asociado con un mal pronóstico . Las complicaciones descritas en fases tardías (más de 14 días) en la TC de tórax con contraste de pacientes diagnosticados de COVID-19 son:

  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Neumonías bacterianas necrotizantes.
  • Complicaciones pleurales: empiema, derrame pleural loculado complicado, hidroneumotórax.
  • Pleuropericarditis.
  • Neumatocele.

Debes tener en cuenta, además, el estado del paciente y los valores de laboratorio al momento del  ingreso hospitalario. Se asocian a un peor pronóstico:

  • Puntaje alto de evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA).
  • Niveles de dímero D superiores a 1 µg / ml.
  • Niveles elevados de IL-6, troponina I, lactato deshidrogenasa.
  • Linfopenia.

RITAC una complicación grave del COVID-19

Antes de pasar a la siguiente sección quiero dejarte unas palabras sobre la Respuesta inmune trombótica asociada COVID-19 (RITAC). 

Es una complicación que se observó en España en febrero/marzo 2020. La mayoría de los pacientes eran jóvenes o adultos jóvenes,COVID-19 positivos, previamente sanos. El cuadro clínico se agrava rápidamente y el desenlace es fatal. Los pacientes presentaron datos clínicos y de laboratorio compatibles con el Síndrome de Activación Macrofágica (SAM), indicando que la etiología es una respuesta inmune exagerada.

De los parámetros de laboratorio se considera el aumento de la ferritina en plasma como el mejor indicador de la presencia de esta respuesta inmune exagerada. En estos pacientes también se observa una activación patológica de la trombina. El parámetro de laboratorio más apropiado para reconocerlo es el Dímero-D elevado.

Como consecuencia, se producen múltiples episodios trombóticos, desde isquemia periférica y tromboembolismo pulmonar hasta coagulación intravascular diseminada (CID). Estas complicaciones fueron la causa de muerte en muchos de estos enfermos. 

El diagnóstico precoz es imprescindible para disminuir la mortalidad de estos pacientes. 

En un paciente con infección confirmada de COVID-19 con síntomas respiratorios, debe considerarse el diagnóstico de RITAC cuándo presenta uno o más de los siguientes criterios diagnósticos: 

    1. Dímero D: > 1.000 ng/mL
    2. Ferritina >500 ng/mL
    3. Disnea de rápida progresión 
    4. Hipoxemia refractaria 
    5. Fenómenos trombóticos 
    6. Shock.

Si quieres leer más sobre el tema te dejo el enlace al artículo original aquí.

Diagnósticos diferenciales de la neumonía COVID-19 en la TC

Como comentaba antes, las imágenes por TC muestran alta sensibilidad (99%) para el diagnóstico de neumonía por COVID-19. Sin embargo, la especificidad es baja, las imágenes son indistinguibles de las que presentan pacientes con otras neumonías víricas y otras etiologías.

A continuación, encontrarás una larga lista de diagnósticos diferenciales que deben considerarse. Sin embargo, siempre debes tener presente el contexto actual de pandemia, además de valorar el contexto clínico general de tu paciente.

  • Neumonía viral incluyendo:
    • Neumonía por influenza A y B
    • Neumonía por paramixovirus
    • Neumonía por citomegalovirus (CMV)
    • Neumonía por adenovirus
    • Neumonía por SARS-CoV
    • Coronavirus MERS
    • Neumonía por HSV
    • Neumonía por virus respiratorio sincitial (VSR)
  • Neumonía bacteriana atípica
    • Neumonía por micoplasma
    • Neumonía por clamidia
  • Edema pulmonar
    • Enfermedad pulmonar intersticial
    • Neumonía organizada criptogénica
    • Neumonía eosinofílica crónica (CEP) 
    • Neumonía organizada fibrinosa aguda
  • Neumonía asociada a artritis reumatoide
  • Ciertas neumonitis inducidas por fármacos
  • Sí hay patrón en empedrado (“crazy paving”): proteinosis alveolar pulmonar

Comparación con otras neumonías víricas:

Recientemente se ha publicado un estudio comparativo entre la neumonía por COVID y otras neumonías víricas. Las características más discriminatorias para la neumonía por COVID-19 incluyeron:

  • Distribución periférica (80% vs. 57%, p <0.001)
  • Opacidad de vidrio deslustrado (91% vs. 68%, p <0.001)
  • Engrosamiento vascular (58% frente a 22%, p <0,001).

Pese a este estudio la opinión más extendida es que la neumonía por COVID-19 y otras neumonías víricas pueden ser indistinguibles.

Bibliografía consultada

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Hemos revisado el rol de las imágenes en el diagnóstico de COVID-19, con énfasis en la radiografía y la TC de tórax. Se ha escrito también el uso de la ecografía torácica. Sin embargo, aún no hay suficiente experiencia con el método para recomendarlo.

Este artículo se publicó el día 6 de mayo 2020. Seguramente la evolución del conocimiento sobre la enfermedad aportará nuevos datos. Si encuentras información errónea o no actualizada, te pido que me los hagas notar para corregirlo y brindar la mejor información posible para nuestros colegas de la Salud.

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