Lo que no debe faltar en el Informe de Mamografía según el BI-RADS

En este artículo quiero presentar la estructura que propone para la redacción del informe de mamografía el BI-RADS.

El sistema BI-RADS®, es la herramienta más ampliamente utilizada en la actualidad en la interpretación radiológica de la mama.

Si estás dando tus primeros pasos con el método, y siendo la mamografía una radiografía de la mama, te invito a leer primero el artículo «Las 5 densidades radiológicas» en este blog. 

BI-RADS® es la sigla de Breast Imaging Reporting and Data System. En español, podemos decir que es un método usado por los médicos radiólogos para interpretar y comunicar de manera estandarizada los resultados de exámenes de mamografía, ultrasonido (US) y Resonancia Magnética (RM) (Instituto Nacional del Cáncer).

El primer documento fue elaborado en 1992 por el Colegio Americano de Radiología, en colaboración con seis sociedades científicas. Desde entonces, e han publicado cinco ediciones, la última en 2013. Las tres primeras se dedicaron de forma exclusiva a la mamografía. La cuarta y la quinta ediciones incluyen el US y la RM. 

En el sitio del ACR (American College of Radiology) puedes acceder a la página oficial de la 5a Edición del ACR BI-RADS Atlas®

Objetivos del BI-RADS®

La finalidad del BI-RADS ®  e estandarizar la descripción de las lesiones mamarias en técnicas de imagen.

Los objetivos de la estandarización son:

  • Reducir la confusión en la descripción de lesiones mamarias.
  • Facilitar la comunicación entre clínicos y radiólogos.
  • Posibilitar la monitorización de los resultados.

Desde su primera edición, el sistema BIRADS ha sido aceptado por la comunidad médica como herramienta de descripción y asignación de sospecha en lesiones mamarias.

Su uso se ha generalizado de forma progresiva, lo que ha ayudado a mejorar las ediciones sucesivas y a identificar limitaciones y puntos de controversia.

Contenido del BI-RADS ®

Los aspectos de mayor importancia en la práctica clínica son el léxico, las categorías de sospecha y la estructura del informe diagnóstico.

El léxico comprende un conjunto de términos, que permiten la descripción estandarizada de las lesiones. En la práctica, tiene la limitación de la variabilidad inter e intraobservador, y la complejidad actual en ecografía y RM.

Las categorías de sospecha son el aspecto del sistema más relevante en la práctica, ya que facilitan la comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos y establecen unas pautas claras de actuación, aunque es necesaria su validación en estudios de revisión de series amplias.

Por último, el tema que nos ocupa, la estructura de informe propuesta por el sistema, es una herramienta útil para la transmisión de la información relevante del proceso diagnóstico de forma clara y concisa e integral.

Aunque en este artículo, el tema principal es el informe mamográfico, también encontrarás referencias al léxico y las categorías, en las secciones correspondientes.

El informe diagnóstico según el BI-RADS®

El informe diagnóstico es la vía de comunicación formal entre radiólogos y clínicos.

Debe contener toda la información referente al resultado de los estudios diagnósticos e intervencionistas efectuados, de forma clara, concisa y dirigida a la resolución de problemas.

Estructura del informe.

En la última sección del BI-RADS se dictan las pautas recomendadas para la redacción del informe diagnóstico, para mamografía, US y RM.

En la estructura de un informe diagnóstico mamario según el BI-RADS®  debe incluirse:

  1. Motivo por el que se solicita el estudio.
  2. Descripción de la composición tisular.
  3. Descripción de los hallazgos de imagen relevantes.
  4. Comparación con estudios previos.
  5. Impresión diagnóstica y asignación de una categoría de sospecha.
  6. Conducta recomendada.  

Veamos cada uno de estos items con más detalle.

1. Motivo por el que se solicita el estudio

Redacta una breve descripción de la indicación para el examen.

Esto puede ser un examen de mujer asintomática, recuerdo de un hallazgo detectado en la detección, evaluación de un hallazgo clínico (especifique el hallazgo y su ubicación), o seguimiento de una lesión probablemente benigna o cáncer Tratada con conservación de la mama.

Si hay un implante presente, tanto estándar como desplazado del implante se deben realizar vistas, y esto debe indicarse en el informe de la mamografía.

2. Descripción de la composición tisular.

La mama normal se compone de distintas proporciones de tejido fibroglandular y tejido adiposo. Antes de continuar con la lectura, te invito a repasar el artículo de Las 5 densidades radiológicas en un post anterior.

El tejido fibroglandular es radiopaco o denso en la mamografía. Por otro lado, el tejido adiposo, es radiolúcido. Cuanto mayor sea la proporción de tejido fibroglandular en la mamá mayor será la densidad radiológica.

En las mamas densas es más difícil detectar imágenes nodulares no calcificadas. Por lo tanto en estos casos disminuye la sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones subclínicas.

En el BI-RADS® se describen cuatro categorías de composición tisular según el porcentaje de tejido fibroglandular denso presente. El médico especialista determinará visualmente la proporción de tejido fibroglandular y tejido adiposo en la mama.

Las categorías se denominan como a, b, c, y d para no confundirse con las categorías de evaluación numeradas de BI-RADS®.

a. Las mamas son casi enteramente adiposas.

Por la mayor proporción de tejido radiolúcido, la mamografía es muy sensible. Los falsos positivos se observan cuando el cáncer se localiza en un área que no está incluida en el campo de imagen de la mamografía.

b. Existen áreas dispersas de densidad fibroglandular.

Puede ser útil distinguir entre las mamas con escasas y moderadas áreas dispersas de tejido fibroglandular denso.

  • Editar
 
  • Editar

c. Las mamas son heterogéneamente densas

Puede ocultar pequeños nódulos.

No es raro que algunas áreas sean relativamente densas mientras que otras son principalmente grasas. En estos casos es útil describir la ubicación del tejido denso. De este modo el médico referente estará consciente de que estas son las áreas en las que se pueden ocultar pequeñas lesiones no calcificadas.

d. Las mamas son extremadamente densas.

En esta categoría de densidad la sensibilidad de la mamografía es la más baja.

a. Mamas con Predominio Adiposo
b. Tejido fibroglandular disperso
c. Mamas heterogeneamente densas
d. Mamas extremadamente densas

En la cuarta edición de BI-RADS®, se describen las categorías en porcentajes de tejido denso (incrementos de 25% de densidad) para cada una de las cuatro categorías de densidad.

La quinta edición de BI-RADS® ya no indica porcentajes de tejido denso para las cuatro categorías de densidad.

Para tener en cuenta:

  • Si las mamas no tienen una densidad aparentemente igual, la más densa debe usarse para clasificar la densidad.
  • Existe una considerable variación intra e interobservador en la estimación visual de la densidad mamaria entre dos categorías de densidad adyacentes.
  • Dado que la mamografía no detecta todos los cánceres de mama, el examen clínico de mama es un elemento complementario de cribado. Los hallazgos en el examen clínico de mama no deben ser ignorados y puede ser más importante en las mamas densas.

3. Descripción de los hallazgos de imagen relevantes.

Se refiere no sólo a los hallazgos que se detectan en la mamografía de screening, sino también a las imágenes identificadas en exámenes previos.

Para la descripción de las imágenes de mamografía, ecografía o resonancia magnética (RM) se usará el léxico BI-RADS. Su objetivo es disminuir la variabilidad en la terminología y facilitar la reproducibilidad en la descripción.

El léxico comprende un conjunto de términos estandarizados recomendados para la descripción de los hallazgos mamográficos, ecográficos y de RM. Incluye los descriptores para la composición tisular, los tipos de lesiones y su localización.

En el apartado anterior te comentaba el léxico para describir la composición de las mamas.

A continuación voy a definir los términos que se recomiendan para el informe de los hallazgos en la mamografía. En cada caso enumero las características que se deben usar para describirlos.

a. Masa o nódulo

Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones mamográficas. Si únicamente son visibles en una proyección, se consideran asimetrías hasta que se complete el estudio de imagen.

Deben describirse:

  • Tamaño
  • Morfología (forma, margen)
  • Densidad
  • Calcificaciones asociadas
  • Hallazgos asociados
  • Localización
BI-RADS 2 - Fibroadenoma Involutivo OML
BI-RADS 2 - Fibroadenoma Involutivo CC

b. Calcificaciones

Son depósitos cálcicos en ductos o acinos, que comprenden un amplio espectro de lesiones.

Las de mayor tamaño y densidad son más fáciles de detectar y corresponden a lesiones típicamente benignas. Las de pequeño tamaño son habitualmente de mayor sospecha y difícil detección.

Se clasifican según el grado de sospecha y por su patrón de distribución.

Su descripción debe incluir:

  • Morfología: se describen como típicamente benigno o consignando la forma las microcalcificaciones.
  • Distribución (puede no ser apropiada para calcificaciones típicamente benignas)
  • Hallazgos asociados
  • Localización

c. Distorsión de la arquitectura

Son de difícil detección con independencia del patrón de composición tisular.

Espiculaciones que irradian desde un punto central sin nódulo definido.

En ocasiones adoptan una disposición laminar y únicamente son visibles en una proyección, por lo que es necesario realizar estudios complementarias para su confirmación.

Pueden estar en relación o no con cirugía o traumatismos. Las causas más frecuentes sin cirugía previa son el carcinoma y la cicatriz radial.

La descripción debe incluir:

  • Calcificaciones asociadas
  • Hallazgos asociados
  • Localización

d. Asimetrías (asimetría, asimetría global, asimetría focal)

Asimetría focal

Densidad que se puede identificar en dos proyecciones y que se diferencia del nódulo por carecer de márgenes. Habitualmente corresponde a tejido glandular, pero la asociación con clínica u otros hallazgos justifica su estudio con biopsia dirigida.

Asimetría global

Tejido asimétrico respecto a la misma localización en la mama contralateral, que ocupa un volumen importante de la glándula. Habitualmente corresponde a tejido glandular. Si es palpable o asocia otros hallazgos de sospecha, está indicado el estudio diagnóstico.

Por lo tanto, es importante describir:

  • Calcificaciones asociadas
  • Hallazgos asociados
  • Localización
BI-RADS 3 Asimetria focal OML
BI-RADS 3 Asimetria focal CC

e. Ganglios linfáticos intramamarios

  • Localización

f. Lesión cutánea

  • Localización

g. Ducto dilatado aislado

  • Localización

En el sitio oficial del ACR puedes descargar una síntesis del léxico recomendado para describir las lesiones en mamografía, US y RM. Incluye al final una tabla con las categorías. Te dejo el enlace aquí abajo.

BI-RADS reference guides

Localización

La descripción de las lesiones en cualquiera de las técnicas, se debe acompañar de una localización en los tres planos del espacio.

El léxico BI-RADS® recomienda que se identifiquen en al menos dos planos ortogonales.

La localización comprende:

  • La mama, derecha o izquierda
  • El cuadrante o referencia horaria (incluyendo localización retroareolar, central y cola axilar)
  • La profundidad.
    • En mamografía y ecografía la profundidad se refiere como anterior, media y posterior, excepto para las localizaciones retroareolares y en cola axilar.
    • En RM se recomienda medir la profundidad en centímetros desde la piel o la pared torácica.

3. Comparación con estudios previos.

La comparación con un examen anterior es importante si es necesario establecer la presencia o ausencia de cambios en el tamaño o la densidad, del hallazgo.

La comparación no es importante cuando un hallazgo tiene características típicamente benignas o es claramente sospechoso de malignidad.

4. Impresión diagnóstica y asignación de una categoría de sospecha.

En la conclusión del informe de mamografía debe asignarse una categoría de evaluación.

Las categorías de sospecha constituyen el aspecto de mayor impacto del sistema BI-RADS®, por dos motivos:

  • Asignan una probabilidad de carcinoma en función de las características en técnicas de imagen.
  • Asocian a una recomendación de actuación en función del grado de sospecha, que facilita la comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos.

Cuando en las imágenes muestran más de un hallazgo, en la asignación de la categoría, se deben tener en cuenta los descriptores de mayor sospecha.

Se definen dos tipos de categorías:

  • Categoría incompleta (BI-RADS® 0).
  • Categorías finales (BI-RADS® 1 a 6).
Tabla 1. Fuente: http://sriuy.org.uy/ojs/index.php/Rdi/article/view/25/37

Las Categorías BI-RADS® 

BI-RADS® 0 (estudio incompleto)

Se necesita una evaluación de imagen adicional y / o mamografías anteriores para una evaluación comparativa.

Puede asignarse en cualquier método de imagen, aunque en mamografía únicamente se recomienda en cribado. No debería utilizarse en un entorno diagnóstico, donde el objetivo es llevar a cabo los estudios necesarios para la categorización definitiva.

Concepto:

Hay un hallazgo para el cual se necesita una evaluación de imagen adicional para la asignación de una categoría de sospecha final.

Si la mamografía no se categoriza como negativa o benigna, es necesario compararla con exámenes anteriores.

Sólo debería usarse si existe un procedimiento de seguimiento que garantice que se realizará una evaluación final dentro de los 30 días.

En RM se asigna si el estudio es técnicamente incorrecto y es necesario repetirlo.

Recomendación:

La conclusión debe incluir una recomendación para completar el estudio. Se podrán indicar, proyecciones mamográficas complementarias, ecografía o RM.

Tras completar el estudio, se asignará una categoría final (de 1 a 5) con la recomendación correspondiente.

Los estudios histológicos se indicarán únicamente tras la categorización final de la lesión por técnicas de imagen.

Categoría BI-RADS® 1 (Negativa)

No hay nada que comentar. Este es un examen normal.

Concepto:

Mama normal sin alteraciones relevantes.

La probabilidad de carcinoma no está incrementada y corresponde a la de la población general.

Recomendación:

Estudio rutinario con evaluación a intervalo normal.

No son precisas actuaciones específicas.

Categoría BI-RADS® 2 (Benigno)

Como en la categoría 1, esta es una evaluación normal, pero aquí el intérprete elige describir un hallazgo benigno en el informe de mamografía.

Concepto:

Hallazgos definitivamente benignos que no suponen un incremento en la probabilidad de carcinoma.

La descripción de estos hallazgos es optativa para el radiólogo.Sí no se consignan en el informe, deberá asignarse la categoría 1.

Los hallazgos incluyen:

  • Nódulos con calcificaciones groseras (fibroadenoma involutivo), en cáscara de huevo o con contenido graso (lipomas, quistes oleosos, galactoceles, hamartomas) y ganglios intramamarios.
  • Microcalcificaciones típicamente benignas.
  • Distorsión de la arquitectura en clara relación con cicatriz quirúrgica.
  • Quistes simples en ecografía o RM.
  • Implantes mamarios.
  • Otros hallazgos. Aunque el sistema BI-RADS® no especifica otros tipos de hallazgos en esta categoría, el análisis de múltiples series en la literatura ha demostrado que la probabilidad de carcinoma no está incrementada sobre la población general en los nódulos sólidos múltiples bilaterales de morfología redondeada, oval o lobulada, con márgenes circunscritos, el ducto retroareolar dilatado sin lesión intraductal asociada y la asimetría global no palpable.

Recomendación:

Estudio rutinario con evaluación a intervalo normal. No son precisas actuaciones específicas.

Ten en cuenta que las evaluaciones tanto de categoría 1 como de categoría 2 indican que no hay evidencia mamográfica de malignidad.

Categoría BI-RADS ® 3 (Probablemente benigna)

Un hallazgo incluído en esta categoría debe tener una probabilidad de malignidad igual o menor al 2%. Aunque es un porcentaje bajo, es mayor al 0% de un hallazgo característicamente benigno.

No se espera que una lesión probablemente benigna muestre cambios durante el período sugerido para la vigilancia por imágenes. Sin embargo, el especialista prefiere establecer la estabilidad del hallazgo antes de recomendar el control con mamografía de rutina.

Se destaca la necesidad de realizar una evaluación de diagnóstico por imagen completa antes de asignar esta categoría a un hallazgo. Por lo tanto, no debería ser una conclusión en una mamografía de cribado.

Concepto:

Estudios prospectivos han demostrado que es seguro asignar esta categoría a las siguientes lesiones:

  • Mamografía.

Nódulo sólido, circunscrito, no calcificados (preferentemente de morfología redondeada, oval o lobulada, de acuerdo a los estudios prospectivos), asimetría focal y grupo aislado de microcalcificaciones redondeadas y puntiformes.

  • Ecografía.

Nódulos sólidos, de morfología ovalada, márgenes bien circunscritos y orientación paralela.

También incluye los quistes complicados y los microquistes agrupados, aunque la probabilidad de carcinoma demostrada en estas lesiones es similar a la población general, por lo que se pueden clasificar como BI-RADS® 2.

  • Resonancia Magnética.

Hasta el momento, BI-RADS® no ha definido las características en RM que corresponderían a esta categoría, por lo que la asignación es intuitiva.

 

No deben incluirse en esta categoría:

  • Las lesiones palpables.
  • Una imagen que no estaba presente en exámenes previos (hallazgo nuevo)
  • Hallazgo conocido que muestra aumento de su tamaño

En estos casos deberá indicarse una punción biopsia.

Recomendación:

La más aceptada con independencia de la técnica, es el seguimiento a corto plazo.

Si se demuestra estabilidad o la lesión es definitivamente benigna (quiste simple en ecografía p.e.), no es necesario el seguimiento a corto plazo.

La caracterización histológica únicamente está indicada en casos específicos.

Protocolo de seguimiento:

Estudio unilateral a los 6 meses (en la técnica y proyección más adecuada para la comparación), seguido de un estudio bilateral a los 12 y 24-36 meses del inicial.

En cualquier momento del seguimiento la lesión puede pasar a categoría BI-RADS® 2 o requerir caracterización histológica si se considera que ha aumentado de sospecha.

Una estabilidad demostrada de 24 meses es suficiente para confirmar benignidad en nódulos y asimetrías focales.

Es recomendable prolongar el seguimiento de microcalcificaciones durante un periodo superior (3-4 años), ya que se ha demostrado que la estabilidad no descarta posible carcinoma de crecimiento lento.

Punción percutánea:

Está indicada en tres situaciones:

  • Ansiedad o preferencia de la paciente.
  • No certeza de cumplimiento del protocolo completo de seguimiento.
  • Situaciones clínicas que aumentan la sospecha o dificulten el seguimiento:
    • Embarazo o posibilidad de embarazo
    • Diagnóstico de carcinoma concomitante
    • Paciente en tratamiento hormonal sustitutivo o que va a iniciar su administración; presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares y/o personales de carcinoma de mama u ovario).
    • Lesiones detectadas en estudios prequirúrgicos de aumento o reducción de mamas.

La recomendación de actuación tras la punción dependerá de la correlación radiopatológica.

Categoría BI-RADS® 4 (Hallazgos sospechosos)

Las lesiones de la categoría 4 cubren el amplio rango de probabilidades de malignidad en el medio del 3% (mayor que la categoría 3) al 94% (menor que la categoría 5).

Esta categoría está reservada para los hallazgos que no tienen la apariencia clásica de malignidad, pero son lo suficientemente sospechosos como para justificar una recomendación de biopsia.

Concepto:

En la cuarta edición del sistema BI-RADS®, se ha planteado la división en tres subcategorías:

  • 4A (baja sospecha),
  • 4B (sospecha intermedia) y
  • 4C (hallazgos de sospecha moderada, pero no típica de malignidad).

La subdivisión tiene como objetivo la estratificación de riesgo dentro del amplio rango de probabilidad de carcinoma.

Su utilización se recomienda como optativa a elección de los centros, ya que facilita la comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos en el manejo tras la punción, en función de la correlación radiopatológica.

El sistema BI-RADS® no ha definido hasta el momento las lesiones que se pueden clasificar dentro de las subcategorías.

Recomendación:

Caracterización histológica por punción percutánea. La actitud tras la punción depende de la congruencia entre el resultado histológico y la subcategoría de sospecha.

  • La biopsia quirúrgica se indicará en resultados de benignidad no congruentes con la sospecha en imagen en las subcategorías 4B-4C y en todos los resultados histológicos de alto riesgo.

El seguimiento a corto plazo se recomienda en resultados de benignidad en la subcategoría 4 A y en las 4B/C que se consideren congruentes (mismo protocolo que en lesiones probablemente benignas).

BI-RADS 5 Nódulo de contornos espiculados
BI-RADS 5 Microcalcificaciones heterogéneas y heteromorfas

Categoría BI-RADS® 5 (Altamente sugestivo de malignidad)

Concepto:

Hallazgos en los que hay una certeza casi completa de malignidad, con una probabilidad ≥95%.

Se incluyen en esta categoría los nódulos de morfología irregular y/o márgenes espiculados, con o sin microcalcificaciones asociadas y las microcalcificaciones de alta sospecha.

Recomendación:

La recomendación textual que figura en el sistema es: “debe realizarse de la acción más apropiada”.

Esta recomendación es poco específica y deja abierta la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico sin confirmación histológica preoperatoria.

Esta categoría se estableció para incluir las lesiones en las que recomendaba la cirugía sin biopsia preliminar en una era en la que la localización preoperatoria con alambre fue el procedimiento primario de intervención mamaria.

En la actualidad y dada la amplia disponibilidad de procedimientos intervencionistas y tipos de tratamiento, la acción más apropiada en la punción percutánea para confirmación histológica previa a la planificación terapéutica.

Por lo tanto, la razón actual para utilizar la categoría 5 es identificar lesiones para las cuales cualquier diagnóstico histológico no maligno se considere automáticamente discordante, lo que resulta en la recomendación de repetir la biopsia (generalmente quirúrgica).

Categoría BI-RADS® 6 (Malignidad comprobada)

Concepto

Esta categoría está reservada para los exámenes realizados después de la confirmación histológica de carcinoma (imágenes realizadas después de la biopsia percutánea pero antes de la escisión quirúrgica completa), en la que no hay anomalías mamográficas distintas del cáncer conocido que podrían necesitar una evaluación adicional.

Se utiliza en el contexto de estudios de estadificación locorregional con RM, en la selección de pacientes candidatas a ganglio centinela o en los controles de respuesta a tratamiento quimioterápico neoadyuvante.

Recomendación

Estadificación y planificación de tratamiento.

6. Conducta recomendada.  

Cuando la mamografía se evalúa en el contexto de un programa de detección de lesiones tempranas (screening) se designará una categoría según el BI-RADS® .

Si se identifica una anomalía sospechosa, el informe debe indicar que se debe realizar una biopsia, si no existen contraindicaciones. Deben tener un diagnóstico definitivo, dentro de las 4 semanas del informe.

Las pacientes sintomáticas pueden ser manejadas según las pautas recomendadas en la tabla 2.

Tabla 2. Fuente https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/HABLEMOS_CANCER_MAMA.pdf

Resumen

Para resumir, el informe mamográfico, según el BI-RADS (R) debe estructurarsecomo sigue:

  1. El examen actual debe ser comparado con el examen previo cuando esté disponible.
  2. Debe señalarse la indicación para el examen, si se trata de una mamografía de detección o para diagnóstico.
  3. Cualquier discusión verbal entre el médicos radiólogo y el médico referente o la paciente debe documentarse en el informe original o en una adición al informe.
  4. El informe debe ser breve, utilizando la terminología del último léxico aprobado y sin adornos. Las definiciones de los términos del léxico para los hallazgos mamográficos no deben aparecer en el informe.
  5. En la sección de la impresión diagnóstica se debe indicar la categoría (número) de evaluación y la conducta asociada recomendada.

Para complementar el artículo, te invito a ver este video que puedes encontrar en mi canal de YouTube.

Referencias

ACR BI-RADS® ATLAS — MAMMOGRAPHY II. REPORTING SYSTEM Disponible en https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/BI-RADS/Mammography-Reporting.pdf

Dra. Mercedes Torres Tabanera. RADIOLOGÍA BÁSICA DE LA MAMA. Capítulo 2. Interpretación radiológica en patología mamaria. Disponible en línea en http://www.sedim.es/nueva/wp-content/uploads/2015/01/Cap%C3%ADtulo_2_Interpretaci%C3%B3n.compressed.pdf

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas. Disponible en http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf

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