Cómo interpretar una Tomografía Computada (TC) de Cerebro

La evaluación del encéfalo con tomografía computada o TC de cerebro es uno de los exámenes más solicitados en los servicios de Emergencias.

A todo paciente que ingresa por haber sufrido un traumatismo de cráneo o con sospecha de presentar enfermedad cerebrovascular aguda se le indicará una TC de cerebro.

En este artículo te voy a presentar un sistema de lectura de la TC de cerebro que te ayudará a interpretar las imágenes en pocos minutos. 

Sin embargo, debes tener presente que este no es el único método de lectura ni el mejor. Tú puedes adoptarlo tal cual o modificarlo según tu propia experiencia.

Cuándo indicar una TC de cerebro

No hay ninguna duda sobre la indicación de la TC de cerebro en paciente que han sufrido un traumatismo encefalocraneano (TEC)

Es el mejor método para detectar lesiones óseas en cráneo y cara, además de diagnóstico de lesiones intracraneales. La TC es más sensible que la RM para detectar sangrados en estadío agudo.

La segunda gran indicación de la TC de cerebro es la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular (ECV) de instalación aguda

Está bien establecido que el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con eventos isquémicos es la RM. Sin embargo, no debería faltar una TC de cerebro inicial, que te permita descartar la presencia de hemorragia intracraneal. 

Podría enumerarte muchas otras indicaciones para la TC de cerebro. Entre ellas, la cefalea recurrente y las convulsiones. Sin embargo, en estos pacientes el método de elección para su evaluación es la RM de cerebro. La TC quedaría como una segunda opción, si la primera no está disponible, o existen contraindicaciones para su realización.

Cuándo NO indicar una TC de Cerebro

La TC expone al paciente a rayos X. Por lo tanto, todas las contraindicaciones para un estudio radiológico son válidas para la TC, con creces. 

Para que tengas una idea. La dosis de radiación que recibe el paciente en una TC de cerebro equivale aproximadamente a 20 radiografías de tórax (ver https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=safety-xray 

Por eso, es importante evaluar la relación costo / beneficio si tu paciente es un niño. Por supuesto, no deberías indicarla en una paciente embarazada.

Consideración aparte merece el contraste. La administración de un contraste por vía intravenosa (IV) puede aportar datos para caracterizar una patología. En tal caso, al paciente se le administrará un medio de contraste yodado.

Aunque no son frecuentes, pueden presentarse reacciones adversas a los medios de contraste yodados. Una contraindicación absoluta para su administración IV es  Si el paciente ha presentado una reacción adversa severa, el contraste yodado está contraindicado.

Los medios de contraste iodados se eliminan a través de los riñones. Por lo tanto, si tu paciente tiene antecedentes de insuficiencia renal, debes valorar cuidadosamente la necesidad de obtener imágenes con contraste. En estos pacientes la administración de un medios de contraste iodados por vía IV puede provocar necrosis tubular aguda.

Otras contraindicaciones son relativas. Debes indagar antecedentes de asma, alergias, arritmias cardíacas, tratamientos farmacológicos (Beta bloqueantes, AINES, interleukina 2). En estos casos una RM de cerebro sin contraste puede ser una opción.

Primera aproximación a la TC de Cerebro

Antes de describir el sistema de lectura para la TC de cerebro, te recuerdo que debes revisar, cómo en todo examen de imágenes:

  • Los datos del paciente
  • La calidad del estudio

Los datos filiatorios del paciente

Es importante verificar que las imágenes que estás por evaluar pertenecen realmente a tu paciente. Por lo tanto, busca en las placas o en la pantalla  el nombre y el apellido del “dueño” de las imágenes. 

Este es siempre el primer paso obligado en la aproximación a las imágenes médicas.

El lugar, el día y la hora en que se realizó el examen pueden darte una idea de las circunstancias en las que llegó el paciente. Por ejemplo, si el ingreso fue desde el servicio de Urgencias.

Recuerda que las dos indicaciones principales de la TC de cerebro son el TEC y la ECV aguda.

Si te encuentras dentro de un Centro de Salud, intenta identificar el número de la historia clínica del paciente.  La lectura de los datos registrados por tus colegas te permitirá conocer el contexto clínico del paciente.

Puedes usar el método de las 5 preguntas que he descrito con detalle en Cómo interpretar una radiografía paso a paso:

  • Who? – ¿Quién?
  • What? – ¿Qué?
  • Where? – ¿Dónde?
  • When? – ¿Cuándo?
  • Why? – ¿Por qué?

Es cortito, fácil de recordar y puedes aplicarlo en todos en todos los estudios de imágenes médicas.

La calidad del estudio 

Asegúrate de que las imágenes que vas a evaluar sean óptimas para evitar errores diagnósticos.

En TC de cerebro quiero revisar los planos y ventanas que se usan habitualmente. Por otro lado, conviene recordar los artificios más frecuentes.

Planos y Ventanas en TC de Cerebro

Con los primeros tomógrafos corte a corte obtenían sólo imágenes en el plano axial. La aparición de los tomógrafos helicoidales y con multidetectores permitió obtener datos volumétricos. Se pueden reconstruir las imágenes en los planos axial, sagital y coronal. Es lo qué se denomina MPR, siglas del inglés Multiplanar Reformat. 

Las imágenes también pueden (y deben) visualizarse con diferentes ventanas. El rango de ventana aplicado mejora la visualización de cada tejido. Las dos ventanas más usadas en las imágenes impresas son la cerebral y la ósea.

Si trabajas con un sistema de PACS, te recomiendo usar, además, la ventana subdural. Los parámetros del Window y el Level son intermedios entre la ventana de cerebro y la ósea. Es particularmente útil para detectar un hematoma subdural agudo. 

Otra ventaja de visualizar el examen en una estación de trabajo es que podrás modificar los parámetros para visualizar las partes blandas. También se puede «forzar» la ventana de cerebro para acentuar la diferencia entre sustancia gris y blanca.

En la tabla 1 puedes consultar los valores de W (Window) y L (Level) para cada ventana.

Tabla 1. Niveles de ventana para la evaluación de la TC de cerebro.
Fig. 1 TC de Cerebro. Ventana de cerebro (W: 80; L: 40)
Fig. 2 TC de Cerebro. Ventana de Hueso (W: 2800; L: 600)
Fig. 3 TC de Cerebro. Ventana Subdural (W: 300; L: 100)

Artificios en TC de Cerebro

En TC hay una variedad de artificios que se reconocen con facilidad. Específicamente en la TC de cerebro, son frecuentes:

  • Los artificios de volumen parcial promedio en la base del cráneo. Se observan líneas hiper e hipodensas, que se originan en los hueso de la base del cráneo y se extienden sobre el parénquima encefálico.
  • Artificios vinculados a elementos metálicos. Por ejemplo, bisutería, clips quirúrgicos intracraneales, ortodoncia. Aparece como bandas o “rayos de sol” o como líneas de transición hipo e hiperdensas centradas en las imágenes metálicas.

Estos no son los únicos. En un paciente que no puede colaborar seguro habrá artificios por movimientos. 

Otros dependen de las características del tomógrafo o de la técnica del examen. Son ejemplos el efecto de volumen parcial, proyección incompleta y el ruido. 

Y hay más. Si quieres saber más sobre este tema te recomiendo este artículo: Artefactos y artificios frecuentes en tomografía computada y resonancia magnética.

Fig. 4 TC de cerebro. Artificio de volumen parcial promedio. Corte axial en el nivel de la protuberancia anular. Se observan bandas lineales hiper e hipodensas, que se originan en los peñascos y el hueso occipital, y se proyectan sobre los lóbulos temporales y el cerebelo.
Fig. 5 TC de cerebro. Artificios asociados a un elemento metálico. Corte axial en el nivel del bulbo raquídeo. El artificio en “rayos de sol” es provocado por un elemento metálico en el pabellón auricular (piercing).

Sistema de lectura para la TC de cerebro

En los estudios de imágenes médicas, no hay un orden establecido para la descripción de los hallazgos. Es por eso que cada profesional adopta uno propio según su experiencia y las demandas de sus colegas.

Sin embargo, para los médicos en entrenamiento, o los que han iniciado recientemente su actividad asistencial, un sistema de lectura es indispensable para no dejar nada “en el tintero”.

Usando sólo tres cortes axiales puedes evaluar la anatomía normal del encéfalo. Este método es descrito por el Dr. James Smirniotopoulos en su canal de YouTube. 

Los tres niveles son:

  1. Nivel del tronco cerebral
    • Cisterna supraselar (en forma de estrella)
    • Prolongaciones temporales de los ventrículos laterales
    • IV Ventrículo
  2. Nivel de los ganglios basales
    • Cuernos frontales de los ventrículos laterales
    • III Ventrículo
    • Cisterna cuadrigémina (en forma de sonrisa)
    • Cabeza del núcleo caudado, núcleos lenticulares, tálamos ópticos.
  3. Nivel de los ventrículos laterales
    • Ventrículos laterales y la línea media, septum pellucidum.
    • Cuerpo del núcleo caudado adyacente al margen de los ventrículos laterales.
Nivel del Trono
Fig. 6 TC de Cerebro. Nivel del Tronco Encefálico
Nivel de los Ganglios Basales
Fig. 7 TC de Cerebro. Nivel de los Ganglios Basales
Ventrículos laterales
Fig. 8 TC de Cerebro. Nivel de los Ventrículos Laterales.

Tener a mano un listado de las estructuras y/o órganos a evaluar te ayudará a organizar un informe. Además evitarás los errores de diagnóstico por omisión y evitarás caer en la satisfacción del hallazgo.

Con este fin podrías recurrir a una lista de comprobación, impresa o en un archivo de texto en tu móvil. Sin embargo, si la vas a recordar de memoria, es más práctico recurrir a las siglas. En este blog te he presentado ya algunas reglas mnemotécnicas.

Si ya has leído el ebook gratuito Cómo interpretar una Radiografía de Tórax, conoces al menos una de de estas reglas. 

Para no complicarte, intento que las siglas coincidan con las primeras letras del abecedario. De otra forma, terminarás con una sopa de letras en tu cabeza, sin saber cual es la que toca en cada región.

Un pequeño problema es que la mayoría se propone en su idioma original, el inglés. Y digo pequeño por qué si tienes conocimientos básicos del idioma, no tendrás ninguna dificultad para recordarlas.

Para la TC de cerebro he adoptado una mnemotecnia desde un video de YouTube del Dr. José Luis de la Torre. Puedes verlo siguiendo este enlace

Y aquí está la regla mnemotécnica. Tomamos las tres primeras letras de alfabeto y agregamos la “S” al final.

ABBCS

A Asimetry – Asimetrías

B Blood – Sangre

B Brain – Cerebro

C Cerebro Spinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo

S Skull & Scalp – Cráneo y partes blandas.

Veamos paso por paso a que se refiere cada una con más detalle.

A. Asimetry – Asimetrías

En un paciente normal, las estructuras del encéfalo son simétricas. Por lo tanto, evaluar todos los cortes comparando un lado con el otro, es un buen inicio para detectar anomalías. 

Te recomiendo establecer una secuencia para hacerlo. Por ejemplo, de anterior a posterior. En los hemisferios cerebrales comenzarías por los polos frontales, terminando en los occipitales.

No olvides las estructuras que ocupan la fosa posterior. Los hemisferios cerebelosos y el tronco encefálico también son simétricos.

También es importante evaluar la posición de la línea media en busca de desplazamientos. La hoz del cerebro siempre es una buena referencia para detectar asimetrías. 

Fig. 9 TC de cerebro. Lesión ocupante de espacio (LOE) en la convexidad posterior. Por sus características se presume extra-axial.
Fig. 10 TC de cerebro. En el mismo corte, con nivel de ventana para hueso. La hiperdensidad representa calcificación de un meningioma.

B. Blood – Sangre

Cómo ya establecimos, las principales indicaciones de la TC de cerebro se relacionan con su sensibilidad para detectar hemorragias agudas. 

Los coágulos sanguíneos recientes son típicamente hiperdensos en comparación con el parénquima encefálico. Esta hiperdensidad espontánea, cuando está presente, llamará inmediatamente tu atención. 

Si tienes la posibilidad de medir densidades, encontrarás un valor de 50 a 100 UH en un sangrado agudo. Puede ser útil para establecer diagnósticos diferenciales.

No será difícil establecer la localización de la hemorragia. Una hemorragia intraparenquimatosa compromete al parénquima encefálico infra o supratentorial.

Sí la colección hemática se dispone cubriendo los hemisferios cerebrales la localización puede ser epidural o subdural. 

La hemorragia subaracnoidea puede ocupar las cisternas y los surcos. La distribución se relaciona directamente con el origen del sangrado. Sí proviene de un aneurisma en el polígono de Willis, ocupará la cisterna supraselar.

Cerciórate de que no hay sangre dentro de los ventrículos laterales, el III y el IV ventrículos. El volcado ventricular es una complicación frecuente de una ECV hemorrágica.

Recuerda que el flujo lento de la sangre, por ejemplo en los senos venosos, puede simular un coágulo. 

En la topografía de las arterias cerebrales medias busca el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. La hiperdensidad de la arteria cerebral media por trombosis se ha descrito en la ECV isquémica aguda.

La densidad de un hematoma no complicado disminuye con el tiempo, aproximadamente 1,5 UH por día. En estadío subagudo es isodenso y en el crónico es hipodenso. 

En estos pacientes es más difícil identificarlos. Por eso, la RM es superior a la TC para diagnosticar sangrados en las fases subaguda o crónica.

Fig. 11 TC de cerebro. La hiperdensidad espontánea en la cisterna supraselar es un signo característico de hemorragia subaracnoidea.
Fig. 12 TC de cerebro. Aumento de la densidad en el núcleo lenticular y la cabeza del caudado izquierdos por hemorragia intraparenquimatosa aguda.
Fig. 13 TC de cerebro. Hematoma Subdural Agudo con la morfología típica en semiluna.

B. Brain – Cerebro

Examina el parénquima encefálico supra e infratentorial buscando distorsiones anatómicas. Más arriba describimos el método de los tres cortes en la evaluación de la simetría.

Además de la morfología, la comparación lado con lado te permite identificar alteraciones en la densidad, en más (hiperdensidad) o en menos (hipodensidad).

Un aumento de la densidad se observa en las hemorragias agudas, como vimos en el apartado anterior. Algunos tumores pueden mostrar mayor densidad que el parénquima normal. 

Las calcificaciones y osificaciones, y las lesiones que captan contraste también serán hiperdensos. Recuerda que es normal a observar calcificaciones en los plexos coroideos y en la glándula pineal.

Por el contrario, la disminución de la densidad suele asociarse a edema. Sí es focal puede ser expresión de un tumor. Si coincide con un territorio vascular, piensa en isquemia.

La presencia de aire dentro del cráneo con frecuencia se asocia con lesiones graves. Volveremos sobre este punto en el próximo apartado.

Evalúa la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca. La sustancia blanca es normalmente más hipodensa que la sustancia gris por su alto contenido en lípidos.

Identifica esa diferenciación a nivel de la corteza cerebral y los núcleos basales. Para evaluar la corteza recorre el perímetro del encéfalo en el sentido de las agujas del reloj. Cambiar los valores de la ventana o alejar las imágenes puede ayudarte en esta tarea.

La pérdida de esa diferenciación puede ser causada por edema en un infarto. Cuándo afecta al lóbulo de la ínsula es un signo temprano de isquemia conocido como el signo de la cinta insular. 

C. Cerebrospinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo

Los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyen el sistema ventricular, las cisternas y el espacio subaracnoideo en cisternas y surcos.

Aquí también puedes seguir una secuencia para no olvidarte de nada. Habitualmente en la TC de cerebro, los cortes se imprimen de caudal a cefálico. Por eso te propongo revisar sucesivamente:

  • Las cisternas perimesencefálicas
  • La cisterna supraselar, presenta una configuración en estrella de cinco puntas.
  • La cisterna cuadrigeminal, se ve cómo una sonrisa
  • Las cisternas silvianas, deben ser simétricas.

En la fosa posterior identifica el IV ventrículo. Los ventrículos laterales (simétricos), y el III ventrículo son supratentoriales.

Debes evaluar el contenido, el tamaño, la configuración y posición de los espacios de LRC.

Respecto al contenido, lo primero a descartar es la presencia de sangre. 

Más arriba he descrito la pesquisa de sangrados intracraneales en la TC de cerebro. Recuerda que la hiperdensidad espontánea en cualquiera de los espacios de LCR es signo de hemorragia aguda. 

Analiza el tamaño y la forma de los ventrículos y surcos subaracnoideos comparando con el lado contrario. 

La obliteración de los surcos subaracnoideos sugiere un edema cerebral puede ser generalizado o regional. 

El aumento del tamaño de los ventrículos III y laterales sugiere una hidrocefalia no comunicante. Es secundario a una obstrucción en la circulación del LCR.

Si además está dilatado el IV ventrículo, se trata de una hidrocefalia comunicante. Algunas causas son la hemorragia subaracnoidea y las meningitis. 

La disminución del tamaño de los ventrículos se puede presentar en la hipertensión intracraneal idiopática o seudotumor cerebral. Otra causa es el edema cerebral difuso.

Alteraciones en la morfología pueden ser un signo de compresiones o desplazamientos. La causa más frecuente es una lesión ocupante de espacio, tumoral o infecciosa. 

Fig. 14 TC de cerebro. Ventana para cerebro. Lesión ósea expansiva hiperdensa en el hueso frontal.
Fig. 14 TC de cerebro. Ventana para hueso. La lesión expansiva provoca lisis del hueso frontal.

S Skull & Scalp – Cráneo y cuero cabelludo 

Utiliza la ventana para hueso en la TC de cerebro para evaluar las estructuras óseas del cráneo y el macizo cráneo facial.

El signo directo de fractura es una solución de continuidad en un hueso. En la bóveda craneana las suturas pueden simular soluciones de continuidad. Recuerda la anatomía normal del cráneo para no cometer errores.

Revisa la bóveda del cráneo para detectar posibles fracturas o lesiones destructivas. Dedica tiempo a comprobar la base del cráneo. La mayor complejidad de esta región puede dificultar la identificación de anomalías.

En una TC de cráneo el aire debe encontrarse exclusivamente en las celdillas mastoideas y los senos paranasales. El aire intracraneal es un signo indirecto de una lesión con solución de continuidad del cráneo y la duramadre.

Otro signo indirecto de fracturas es la presencia de niveles hidroaéreos en los senos paranasales. Evalúa en particular el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales, en busca de material hemático.

La patología infecciosa es otra causa de niveles hidroaéreos en las cavidades aéreas paranasales. Indaga antecedentes de sinusitis, otitis y mastoiditis.

Resumen

Para presentar los contenidos en un formato más visual he creado este video que puedes encontrar en el canal de YouTube de Radiología 2.0. 
De todas formas, te dejo más abajo un resumen del artículo en texto.

Para cerrar el tema te dejo una síntesis de los pasos para la lectura de una TC de cerebro.

Paso 1: Revisa los datos del paciente. Las 5 preguntas.

Paso 2: Establece la calidad del estudio. Artificios. Ventanas.

Paso 3: Sistema de lectura 

La evaluación básica incluye tre cortes axiales: a nivel del tronco encefálico, nivel de los ganglios basale y nivel de los ventrículos laterales.

Usa la mnemotecnia AABCS

A Asimetry – Asimetrías

  • Revisa la línea media. Compara lado con lado.

B Blood – Sangre

  • Localiza hiperdensidad intraparenquimatosa o en los espacios de LCR.

B Brain – Cerebro

  • Determina la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca.
  • Detecta anomalías por aumento o disminución de la densidad.

C Cerebro Spinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo.

  • Evalúa el contenido, la morfología, el tamaño y la posición de los espacios de LCR.

S Skull & Scalp – Cráneo y partes blandas.

  • Usa la ventana ósea y de partes blandas para evaluar el cráneo y el cuero cabelludo, respectivamente.
  • No te olvides de revisar las cavidades aéreas paranasales y las celdillas mastoideas.

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Te espero.

Para saber más

Jorge Ahualli, Manual de TC de urgencia.1ª Edición. Ediciones Journal, Argentina, 2012.

Dr Roland Warner and Dr Jeremy Jones et al. CT head (an approach). https://radiopaedia.org/articles/ct-head-an-approach

¿Cómo Interpretar Tomografía de Cráneo? – TUTORIAL. Dr. José Luis de la Torre. https://www.youtube.com/watch?v=hYJCoLfM_yU

Acute Brain Imaging – The 3 Slice Method. James Smirniotopoulos. https://www.youtube.com/watch?v=0JJFkNkzuYg&t=6s

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