Guía paso a paso para interpretar una radiografía de Tórax

La radiografía de tórax es el estudio más solicitado y una excelente herramienta para realizar diagnósticos de patologías agudas y crónicas, además de actuar como una herramienta de seguimiento.

En este artículo, te voy a explicar paso a paso cómo interpretar una radiografía de tórax.

La interpretación de la radiografía de tórax es una competencia básica para los estudiantes de Medicina, médicos en general y otros profesionales de la salud.

En el camino recorrido durante tus estudios de grado y posgrado seguramente aprendiste mucho sobre las imágenes médicas. Sin embargo, en ocasiones, la interpretación de un estudio tiene sus dificultades.

Sistemática de Lectura

Establecer una secuencia de lectura es la forma más práctica de reducir los errores por omisión. Una vez has creado un hábito de trabajo, también es la forma más rápida de evaluar las imágenes.

En la interpretación de la radiografía de tórax, como en otras regiones, no existe un método único de lectura. Cada profesional puede establecer su metodología de trabajo.

Aquí te propongo un esquema que me parece muy práctico y fácil de recordar en sólo 4 pasos:

1er paso: Identificación del paciente.

2do paso: Aspecto general.

3er paso: Anatomía Radiológica

4to paso: Semiología Radiológica

Primer paso: Identificación del paciente

Antes de evaluar las imágenes, es de buena práctica que revises los datos filiatorios del paciente. Recuerda las 5 preguntas.

Las 5 preguntas

En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español:

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Para saber más podés leer el artículo Guía paso a paso para interpretar una radiografía

Segundo paso: Aspecto General

Luego de verificar los datos del paciente, el siguiente paso es ver la radiografía en su conjunto.

En un vistazo general vas a definir si la calidad de la imagen es la adecuada para el diagnóstico. Es una valoración subjetiva. Sin embargo, si la calidad no es óptima, debes tener conocimientos básicos de técnica radiológica para poder detectar los errores e implementar la forma de corregirlos.

En la radiografía de tórax los tres aspectos técnicos que debes revisar son:

  • Posición / Proyección
  • Inspiración
  • Exposición

Posición / Proyección

La radiografía de tórax que se indica y vemos todos los días en el consultorio médico es, en términos técnicos, una telerradiografía de tórax. Se obtiene con el paciente de pie, en proyección PA, en inspiración máxima, con una distancia tubo – receptor de 1,80 mts.

No tienes que recordar todos estos datos. Cuando escribes en una orden “Radiografía de tórax de frente” el técnico radiólogo sabe lo que estás pidiendo.

La proyección lateral se obtiene con los mismos parámetros, pero con el paciente de perfil, con el lado izquierdo del tórax más próximo al detector.

Una radiografía realizada con estas características permite que la silueta cardiovascular de la imagen radiológica sea la reproducción casi exacta de las estructuras anatómicas que representa.

Lo que debes tener en cuenta es que las condiciones de algunos pacientes dificultan la obtención de una telerradiografía. En los internados en UCI, por ejemplo, las radiografías se obtienen con el paciente en decúbito dorsal o, si es posible, sentado. En la radiografía el corazón aparece horizontalizado y el diámetro transverso es algo mayor que el real.

Otro aspecto a evaluar en el posicionamiento es la rotación. Identifica las apófisis espinosas de la columna cervicodorsal que marcan la línea media. Las epífisis proximales de ambas clavículas deben ser equidistantes a la línea media. En un paciente rotado pueden modificarse los contornos de la silueta cardiovascular, ocultarse parcialmente los hilios pulmonares o dificultar la localización de un hallazgo.

Inspiración

Cómo te comentaba en el párrafo anterior, la radiografía de tórax se obtiene en máxima inspiración. Para comprobarlo, cuenta los arcos costales. Deberían ser visibles 6 arcos anteriores o 10 posteriores.

En las radiografías poco inspiradas, las cúpulas diafragmáticas ascienden, y se superponen parcialmente a los lóbulos inferiores. Además, se acentúa la trama vascular, el corazón aparece horizontalizado y se ensancha el pedículo vascular.

Exposición

Este es probablemente el término más técnico. Se refiere a la intensidad de la radiación que recibe el paciente. En la práctica, lo que debes definir es si puedes visualizar correctamente todas las estructuras del tórax que deben ser evaluadas.

Si la imagen es muy oscura, se dice que la radiografía está sobreexpuesta o esta muy dura. Será más difícil evaluar las áreas radiotransparentes.

Por el contrario, si las imágenes se ven muy claras, la radiografía es blanda o subexpuesta. Se exagera el efecto de superposición de estructuras y se dificulta la evaluación de las estructuras del mediastino y la columna dorsal.

Con la digitalización de los Servicios de Radiología este problema es mucho menos frecuente. Sin embargo, aún se presentan ocasionalmente.

Fig. 2 Radiografía de tórax PA analógica. A. Sobre expuesta. B. Corrección del defecto de técnica.
Fig. 3 Radiografía de tórax PA. analógica. A. Subexpuesta o blanda. B. Corrección de la técnica.

Tercer paso: Anatomía Radiológica Normal

Para reconocer la anatomía radiológica es necesario que tengas conocimientos de la anatomía normal.

En la radiografía de tórax se representan estructuras de los sistemas respiratorio, cardiovascular, musculoesquelético. Establecer un orden para la evaluación de la anatomía radiológica normal te ahorrará tiempo y evitará que cometas errores por omisión.

En la literatura médica se describen distintos métodos para la descripción de la radiografía de tórax. Yo transcribo en este artículo la que me parece más fácil de recordar. La tomé de autores anglosajones y por eso verás que incluye las iniciales de las estructuras a evaluar en inglés. Incluye sólo cinco palabras y sus iniciales, así que no dejes que el idioma sea un problema.

La regla del ABCDE

A. Airways – Vías aéreas

B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura

C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular

D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos

E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes.

A. Airways – Vías aéreas

La tráquea se visualiza como una columna radiotransparente recta en la línea media de la transición cervicotorácica. Recorre su trayecto hasta la bifurcación en la carina. El ángulo normal es obtuso y no debe ser mayor de 100°

Desde la carina se proyectan los bronquios principales a la derecha e izquierda. Evalúa su permeabilidad, trayecto y calibre. Recuerda que el bronquio izquierdo es más alto y más horizontal que el derecho.

B. Breathing – Respiración

Los pulmones derecho e izquierdo deben ser similares en volumen. Si están bien expandidos, podrás contar 10 arcos costales posteriores (ver Inspiración).

Evalúa en forma comparativa los tercios superior, medio e inferior de los pulmones. Sí detectas una asimetría deberás caracterizarla.

La pleura normal sólo se visualiza ocasionalmente en la radiografía de tórax, como finas líneas radiopacas que representan las cisuras. La cisura menor se puede ver en la proyección PA. Las cisuras mayores u oblicuas en el perfil.

Sigue los márgenes laterales del pulmón hasta los senos costofrénicos, que deben formar ángulos agudos.

En las bases el contorno de ambos hemidiafragmas debe ser nítido en toda su extensión.

Finalmente, traza los márgenes derecho e izquierdo de la silueta cardiovascular.

Fig. 4 Radiografía de tórax PA. B. Breathing Traza el contorno de la pleura siguiendo las paredes del tórax y el mediastino.
Fig. 5 Radiografía de tórax PA. Los arcos en los bordes derecho e izquierdo del mediastino representan los grandes vasos del mediastino y las cavidades del corazón.

C. Circulation (Cardiomediastinal Contour) – Silueta Cardiovascular

La silueta cardiovascular incluye al corazón y los grandes vasos del mediastino.

  • Posición: Trazando la línea media, la silueta cardiovascular se posiciona un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda.
  • Tamaño: El tamaño del corazón se evalúa en la proyección PA mediante una relación, el índice cardio – torácico, con la siguiente fórmula:

ICT = Diámetro transverso cardíaco / Diámetro transverso del tórax

El valor en un adulto normal es igual o menor a 0,5.

En la misma incidencia debes medir el diámetro del pedículo vascular, qué es un signo indirecto del volumen vascular. Un valor mayor de 85 mm es patológico en el 80% de los casos.

  • Comprueba que el botón aórtico se encuentra a la izquierda.

Evalúa ambos hilios pulmonares. Recuerda que la densidad de los hilios representa básicamente a las arterias pulmonares derecha e izquierda. Evalúa su trayecto y su calibre.

D. Disability (Bones – special fractures) – Huesos

Observa cada una de las estructuras óseas en la radiografía, para descartar fracturas o lesiones focales.

  • En las paredes del tórax, sigue el trayecto de cada costilla, primero en un hemitórax y luego en el otro.
  • Evalúa las clavículas y las articulaciones glenohumerales. Sigue la cortical ósea y revisa las relaciones articulares.

Observa los cuerpos de las vértebras dorsales. Revisa su morfología (rectangular), su altura y el espacio intervertebral. En la proyección PA debes reconocer la base de ambos pedículos vertebrales.

E. Everything else – Todo lo que se menciona antes

Todo lo demás, aquí se incluyen el abdomen superior y las partes blandas extratorácicas.

  • Espacios subdiafragmáticos: La presencia de aire libre debajo del diafragma es signo de neumoperitoneo.
  • Área retrocardíaca: Una imagen retrocardíaca con nivel hidroaéreo es característico de una hernia hiatal.

Las sombras mamarias: asimetría o ausencia de una mama.

Revisamos lo que vimos hasta aquí con este video.

Cuarto paso: Semiología Radiológica

El capítulo de la semiología radiológica del tórax es demasiado amplio para abarcarlo en un artículo.

Lo que voy a describir en este apartado son los signos de las patologías que es importante que identifiques en una radiografía porque pueden definir la conducta con el paciente.

Voy a repasar brevemente los signos radiológicos de condensación, atelectasia, neumotórax, efusión pleural y edema de pulmón.

Consolidación

El aire en el alvéolo es reemplazado por trasudado, exudado, sangre o células. En la radiografía se manifiesta como un área radiopaca que reemplaza la radiolucidez normal del parénquima pulmonar.

Son características del patrón alveolar, la distribución lobar, los límites definidos por la pleura, las imágenes de broncograma aéreo.

Atelectasia

Es la pérdida de volumen de un lóbulo o segmento pulmonar. Con pérdida de la transparencia asociada o sin ella.

La situación y la morfología de la imagen indican la localización del colapso.

Esquema que muestra la imagen radiológica de las atelectasias según el segmento pulmonar comprometido.

Neumotórax

Es la presencia de aire en la cavidad pleural (normalmente un espacio virtual).

Lo reconocerás por la ausencia de trama pulmonar. Si todo el hemitórax es transparente fijate en la posición de la tráquea. Si está desplazada hacia el lado contrario piensa en un neumotórax a tensión.

Efusión pleural

El espacio pleural es ocupado por trasudado, exudado o sangre.

Radiológicamente, las primeras manifestaciones son la elevación del hemidiafragma y la oclusión del seno costofrénico del lado comprometido.

Edema de pulmón

Comienza en el intersticio. Se manifiesta cómo líneas septales visibles y líneas B de Kerley. Sí continúa evolucionando, ocupa alveolar. La distribución centrípeta dá la imagen característica “en alas de mariposa”.

La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva. Revisa el corazón, el mediastino y los hilios.

No COVID-19 Radiografía de tórax PA. Condensación del LSI. Son caractrísticos el límite pleural y el broncograma aéreo.
Radiografía de tórax PA. Hemitórax opaco por edema pleural izquierdo masivo. Desplazamiento del mediastino hacia la derecha. No hay broncograma aéreo.
Fig. 8 Radiografía de tórax PA. Edema agudo de pulmón en un paciente con ICC. Hilios pulmonares prominente con un infiltrado alveolar de distribución bilateral a predominio perihiliar.

Resumen

Primer paso: Identificación

Las 5 preguntas

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Segundo paso: Aspecto general

Calidad de la imagen:

  • Posición / Proyección.
    • Rotación.
  • Inspiración
  • Exposición

Tercer paso: Anatomía radiológica normal

La regla del ABCDE

A. Airways – Vías aéreas

B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura

C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular

D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos

E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes.

Cuarto paso: Semiología radiológica

  • Consolidación
  • Atelectasia
  • Neumotórax
  • Efusión pleural
  • Edema de pulmón

Referencias

Dr Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Chest x-ray: ABCDE (summary) Disponible en línea en Radiopaedia.org en https://radiopaedia.org/articles/chest-x-ray-abcde-summary

Cómo interpretar una Radiografía de Tórax. Disponible en línea en Generación Elsevier https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-interpretar-una-radiografia-de-torax

Gracias por llegar hasta aquí!

Te ha parecido útil el artículo? Si así fuera, compártelo con tus colegas.

Puedes dejarme tus comentarios abajo. Puedes decirme si te interesa que escriba sobre algún tema en particular..

Te espero…

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *