Nomenclatura de la Patología Discal Lumbar en RM

En este artículo comparto una versión adaptada y simplificada de las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Columna (NASS: North American Spine Society) , la Sociedad Americana de Radiología de Columna (ASSR:  American Society of Spine Radiology) y la  Sociedad Americana de Neurorradiología (ASNR: American Society of Neuroradiology).

Los profesionales de distintas especialidades han acordado utilizar una nomenclatura estandarizada para describir las alteraciones morfológicas del disco intervertebral lumbar.  El consenso tiene el objetivo de simplificar y unificar las descripciones de los hallazgos en los informes de RM.

Los diagramas que ilustran cada término están tomados de la versión online del documento original.

Puedes acceder al artículo original aquí: Lumbar disc nomenclature: version 2.0

En este artículo transcribo en español la terminología de las principales alteraciones que se pueden ver en la patología discal lumbar degenerativa. En el documento original en inglés puedes encontrar algunos ítems más. Si el tema te interesa particularmente te invito a leer el artículo aquí.

Antes de avanzar en la lectura, si no tienes conocimientos básicos de RM te recomiendo leer el post Cómo interpretar las imágenes de Resonancia Magnética. Encontrarás una descripción de las características de las imágenes de RM en las secuencias más usadas y la terminología correcta para describirlas.

Disco normal

El disco normal tiene una forma de lente biconvexa. En la parte central se encuentra el núcleo pulposo, rodeado en forma concéntrica por las fibras anulares (Fig.1 y 2).

En las imágenes de RM el disco normal muestra en las secuencias T2 señal hiperintensa central que representa al núcleo pulposo. El anillo fibroso que lo rodea es hipointenso en todas las secuencias.

El disco se encuentra completamente contenido en el espacio discal, delimitado por los platillos terminales de los cuerpos vertebrales supra e infrayacentes, y por los anillos apofisiarios vertebrales en su periferia.

Fig. 1 Disco lumbar normal. Las imágenes axiales (arriba a la izquierda) sagital (arriba a la derecha) y coronal (abajo) muestran el disco normal, compuesto por el núcleo pulposo (NP) central y el anillo fibroso (AF) periférico, se encuentra totalmente dentro de los límites del espacio discal, está delimitado superior e inferiormente por los cuerpos vertebrales (platillos terminales superior e inferior), y periféricamente por los bordes externos de los anillos apofisarios vertebrales.

Señal disminuida en T2

La reducción de la señal del disco en las secuencias ponderadas en T2 representa cambios degenerativos tempranos del disco, aun en ausencia de otros hallazgos.

Se ha comprobado que la pérdida de agua en el núcleo pulposo no es la única razón de la pérdida de señal en T2, sino un cambio en su relación con los glicosaminoglicanos.

Por este motivo, en la nomenclatura se recomienda no usar la palabra “deshidratado” para describir este hallazgo.

Si te interesa leer más te dejo el enlace a este artículo del AJNR.  Don’t You Call Me Desiccated.

Fig. 2 RM de columna lumbosacra. Sagital T2. Discos intervertebrales normales.
Fig. 3 RM de columna lumbosacra. Plano sagital. El disco L4 - L5 muestra seña hipointensa en la secuencia T2.

Fisuras del anillo fibroso

Las fisuras anulares se deben a la separación de las fibras del anillo. Se observan cómo una pequeña área focal de señal hiperintensa en las secuencias ponderadas en T2. Sin embargo, no todas son visibles en la RM.

Éstas pueden ser transversales, radiales o concéntricas según sean paralelas o perpendiculares a las fibras de colágeno que componen el anillo fibroso (Fig. 4).

Una fisura radial, suele ser la vía de salida del espacio discal para el núcleo pulposo, normalmente en dirección posterior o posterolateral.

En la nomenclatura se recomienda no usar los términos tears (desgarros), gaps, roturas (ruptures) o áreas hiperintensas en T2 (HIZ) para describir las fisuras.

No existe una clara correlación con la necesidad de tratamiento ni con la presencia de síntomas.

Fig. 4 Fisuras del anillo fibroso. Las fisuras del anillo fibroso se producen como separaciones de las fibras del anillo de dirección radial (R), transversal (T) y / o concéntrica (C).

Cambios degenerativos del disco

En la degeneración discal se producen dos procesos que tienden a ocurrir simultáneamente.

Uno es la osteocondrosis intervertebral que afecta específicamente al núcleo pulposo.

El otro, que afecta al anillo fibroso, es la espondilosis deformans.

Los hallazgos radiográficos característicos de la osteocondrosis intervertebral son:

  1. Disminución de la altura del espacio intervertebral.
  2. Esclerosis e irregularidades en las placas terminales.
  3. Fenómeno de vacío central.
  4. Nódulos de Schmorl.

En la espondilosis deformante el principal hallazgo son los osteofitos. Son el resultado del estiramiento de las fibras de Sharpey, qué son las fibra anteriores del anillo fibroso. Puede haber fenómeno de vacío en este caso, localizado en la periferia del disco.

Por su complejidad, no se recomienda el uso de estos términos en los informes radiológicos. Se sugiere reemplazar ambos términos por la frase cambios degenerativos del disco, que pueden ser leves moderados o severos.

Fig. 5 Cambios degenerativos del disco por criterios radiográficos. Izquierda: La espondilosis deformante se manifiesta por osteofitos apofisarios, con preservación relativa del espacio discal. Derecha: La osteocondrosis intervertebral se caracteriza por reducción del espacio discal, fisuras severas y erosión del cartílago de la placa terminal.

Abombamiento del disco

Se definen como extensiones del disco de más del 25% de su circunferencia.

El disco intervertebral, debido a los cambios asociados a la edad, acaba por protruir difusa y levemente (menos de 3 mm) sobre el límite del espacio discal, como consecuencia de la propia degeneración, remodelación e hiperlaxitud ligamentosa.

Una de las grandes diferencias con la primera versión de la nomenclatura es el reemplazo del término herniación de base ancha por abombamiento.

No deben usarse los términos difuso o circunferencial para describir un abombamiento. Sólo deben ser descritos como simétricos o asimétricos.

Es importante recordar que el abombamiento:

  • No es un diagnóstico.
  • No tiene valor pronóstico.
  • No requiere tratamiento de por sí.
  • Son, en muchas ocasiones, normales en L5 – S1.
Fig. 6 Abombamiento del disco. Arriba a la izquierda. Disco normal (para comparación); el material discal no se extiende más allá de los límites del espacio discal, representado aquí por la línea discontinua. Abajo a la derecha. Abombamiento simétrico del disco; El tejido anular se extiende menos de 3 mm, más allá de los bordes de las apófisis vertebrales, simétricamente a lo largo de la circunferencia del disco. Abajo: Abombamiento asimétrico del disco; el tejido anular se extiende más allá de los bordes de la apófisis vertebral, de manera asimétrica mayor al 25% de la circunferencia del disco.

Hernias discales

Una hernia se define como el desplazamiento focal o localizado del material discal (núcleo pulposo o anillo fibroso) más allá de los límites del espacio discal.

Las hernias se extienden en menos del 25% de la circunferencia del disco, lo cuál los diferencia de los abombamientos.

Igual que en los abombamientos la descripción de los discos herniados no tiene implicación sobre su etiología, su pronóstico o tratamiento.

Las hernias discales se subclasifican en protrusiones y extrusiones.

Protrusión discal

Se denomina protrusión cuando el diámetro de la base es mayor que el del material discal herniado (Fig.7).

Fig. 7 Hernia discal: protrusión. Las imágenes axiales (Izquierda) y sagitales (derecha) muestran el material discal desplazado que se extiende más allá del del espacio discal, en un 25% de su diámetro. El material del disco desplazado es menor que la medida de la base del disco desplazado en cualquier plano.

Extrusión discal

Se describe como una extrusión si el diámetro de la base es menor que el de la porción herniada del disco (Fig. 5).

Esta relación generalmente se visualiza mejor en las imágenes en plano sagital.

Fig. 8 Hernia discal: extrusión. Las imágenes axiales (Izquierda) y sagitales (derecha) muestran que el diámetro máximo del material discal desplazado es mayor que el de su base cuando se mide en el mismo plano.

Secuestro de material discal

Y por último están los secuestros cuando el fragmento del disco herniado se ha separado del disco natal. Por lo tanto, hay un fragmento discal libre.

La presencia de secuestros puede contraindicar la cirugía mínimamente invasiva.

No deben describirse como hernias del núcleo pulposo porque en muchas ocasiones el material herniado está compuesto por fragmentos de anillo fibroso, fragmentos óseos y distintas combinaciones de estos elementos.

Es importante informar si el material herniado hace contacto o comprime una raíz nerviosa. También debe consignarse si el fragmento ha migrado en sentido craneal o caudal respecto al disco natal.

Se habla de migración cuando el fragmento discal se ha desplazado, pero mantiene la continuidad con el disco de origen.

Fig. 9 Hernia discal: secuestro.Las imágenes axiales (Izquierda) y sagitales (derecha) muestran un disco extruido en el que el material discal desplazado ha perdido toda conexión con el disco de origen.

Hernias intravertebrales

Las hernias intravertebrales o nódulos de Schmörl son herniaciones del disco en dirección craneocaudal a través de un defecto en los platillos vertebrales.

Hernias intravertebrales

Las hernias intravertebrales o nódulos de Schmörl son herniaciones del disco en dirección craneocaudal a través de un defecto en los platillos vertebrales.

Fig. 10 Hernia intravertebral (nódulo de Schmorl). El material del disco se desplaza más allá del espacio discal a través de la placa terminal vertebral hacia el cuerpo vertebral, como se observa en las imágenes en plano sagital.

Localización

Una vez detectada y caracterizada la anomalía, es importante determinar su localización en los tres planos del espacio.

En el plano axial se establecen unos límites anatómicos constituidos por las articulaciones interfacetarias y los bordes de los pedículos o los forámenes neurales (Fig. 7).

Las diferencias con la primera versión son:

Para describir una hernia discal que no está en la línea media se reemplaza el término paracentral por central derecho o central izquierdo.

Para una hernia discal lateral a los agujeros neurales el término extremo lateral o (far lateral en inglés) es reemplazado por el término extraforaminal.

Por lo tanto, los términos que se usarán son:

  • Central Central derecho o izquierdo
  • Subarticular (receso lateral)
  • Foraminal.
  • Extraforaminal.
  • Anterior.
Fig. 11 Zonas anatómicas representadas en proyecciones axiales y coronales.
Fig. 12 Niveles anatómicos representados en proyecciones sagitales y coronales

Repasamos

Revisamos los conceptos  descritos con un videotutorial, que puedes enconntrar también en nuestro canal de YouTube

Resumen

Con el fin de adoptar un léxico común en la descripción de la patología discal lumbar, se ha establecido, por consenso entre asociaciones radiológicas y no radiológicas, una nomenclatura estandarizada.

Los profesionales médicos de las distintas especialidades deben conocer y usar estos términos en la descripción de la patología del disco lumbar para evitar confusiones y errores la interpretación del informe radiológico.

La última versión del documento del año 2014 propone los siguientes cambios en la terminología:

  • Disco con señal disminuida en T2, en lugar de deshidratación
  • Fisura del anillo fibroso, reemplazando a tears, gaps, roturas (ruptures) o áreas hiperintensas en T2 (HIZ)
  • Abombamiento simétrico o asimétrico (más del 25% de la circunferencia) en lugar de hernia de base ancha.
  • Cambios (no enfermedad) degenerativos del disco para describir los hallazgos de osteocondrosis vertebral y espondilosis deformans
  • Hernia discal (menos del 25% de la circunferencia) no usar hernia del núcleo pulposo
    • Protrusión: el diámetro del material discal es mayor que el de la base
    • Extrusión: el diámetro del material discal es menor que el de la base
    • Secuestro: el material herniado ha perdido continuidad con el disco
  • La localización de la imagen:
    • En plano axial: central; central derecha o izquierda; subarticular; foraminal; extraforaminal; anterior.
    • En plano sagital: suprapediculares, pediculares, infrapediculares o a la altura del disco.

Bibliografía

Sánchez Pérez, A. Gil Sierra, A. Sánchez Martín, P. Gallego Gómez, D. Pereira Boo. Nomenclatura estandarizada de la patología discal. Radiología Vol. 54. Núm. 6. Noviembre – Diciembre 2012. Págs 477-566 Disponible en línea en http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-nomenclatura-estandarizada-patologia-discal-S0033833811003870

David F. Fardon, MD, Alan L. Williams, MD, Edward J. Dohring, MD. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Disponible en línea en https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(14)00409-4/fulltext

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