Patrones Pulmonares en la Radiología de Tórax

Los patrones pulmonares en la radiografía de tórax son la expresión de los cambios anatomopatológicos macroscópicos de las patologías pulmonares que representan.

Todo médico debería ser capaz de reconocer los distintos patrones pulmonares en la radiografía de tórax, para proponer un diagnóstico presuntivo o una serie de diagnósticos diferenciales, y así decidir la mejor conducta a seguir con cada paciente en particular.

En general, las enfermedades pulmonares difusas pueden dividirse entre las enfermedades que afectan primariamente al espacio aéreo, al intersticio o a la pequeña vía aérea. Cada una de ellas se manifiesta con un patrón radiológico o con una combinación de ellos. 

En la literatura encontrarás más de una forma de clasificar los patrones radiológicos pulmonares. Sin embargo, tienen en común la primera distinción en dos grandes grupos, los patrones de aumento de la densidad y los patrones de disminución de la densidad pulmonar. Las subclasificaciones que incluyo en este post, son las que me parecieron más relacionadas con la patología macroscópica y la semiología radiológica.

Aunque no son propiamente hallazgos radiológicos de patologías del parénquima pulmonar, en este artículo voy a describir también los los patrones vasculares pulmonares y los patrones de patología extrapulmonar. De esta forma completamos todos los patrones radiológicos que podrías encontrar en una radiografía de tórax.

Antes de avanzar con esta lectura te recomiendo revisar la “Guía paso a paso para interpretar una radiografía de Tórax”  en este blog para repasar la anatomía normal en la radiografía de tórax PA. La anatomía más fina, la del lobulillo pulmonar secundario, la describiré en el artículo de Patrones Pulmonares en la TCAR.

Una breve revisión de la anatomía del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos de 5° orden te ayudará a comprender los cambios macroscópicos y la expresión de esos cambios en la radiografía. 

Los bronquiolos son ramas de los bronquios subsegmentarios y se ramifican en bronquiolos terminales que a su vez lo hacen en bronquiolos respiratorios. 

Se considera que la vía aérea conductora de aire más pequeña es el bronquiolo terminal.De modo que el intercambio gaseoso se produce distal a éste, a nivel del bronquiolo respiratorio, y  más distal a nivel de los conductos alveolares, de los sacos alveolares y de los alvéolos

Los alvéolos no actúan como estructuras aisladas sino que se comunican unos con otros a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert, que comunican los bronquiolos distales preterminales con el alvéolo.

Los acinos son las unidades estructurales más pequeñas que conforman el lóbulo pulmonar, determinada por la presencia de un bronquiolo terminal y todas las estructuras pulmonares distales a él. 

© 2015 Pearson Education, Inc. Lecture Presentation by Lee Ann Frederick University of Texas at Arlington Chapter 23 The Respiratory System. Disponible en https://slideplayer.com/slide/10465991/

El lóbulo pulmonar primario es la estructura pulmonar más pequeña, dependiente del acino; entre 30 a 50 lóbulos pulmonares primarios conforman un lóbulo pulmonar secundario.

La descripción del lobulillo pulmonar secundario la reservo para el artículo de Patrones Pulmonares en TCAR.

El intersticio es el “esqueleto fibroso” del pulmón. En el paciente normal el intersticio pulmonar no es visible en la radiografía, sólo se hace evidente cuando es patológico. El intersticio pulmonar comprende tres subdivisiones: 

  • El intersticio broncovascular (axial), que rodea y da soporte a los bronquios, las arterias y las venas desde el hilo al bronquiolo respiratorio.
  • El intersticio parenquimatoso (acinar), situado entre las membranas basales alveolar y capilar.
  • El intersticio subpleural (interlobulillar) tejido conectivo contiguo con los septos interlobulillares situado  bajo la pleura.

Los tres componentes del intersticio están interconectados y contienen pequeños vasos sanguíneos y linfáticos, que se continúan entre un espacio y otro. Así, las enfermedades que afectan a cualquiera de los componentes se extienden fácilmente a los adyacentes.

1. Patrón de aumento de la densidad

En una radiografía el aire es transparente a los rayos o radiolúcido. La porción del pulmón visible que se describe cómo el parénquima pulmonar en la radiografía, es la imagen radiológica de los vasos pulmonares y las vías respiratorias.

El aumento de la densidad u opacidad se refiere a cualquier área que preferentemente atenúa el haz de rayos X, y por lo tanto, aparece más opaca que el área circundante. Es un término inespecífico que no indica el tamaño o naturaleza patológica de la anomalía.

Antes de avanzar con la subclasificación,  es importante dejar establecido que cuando hablamos del espacio aéreo nos referimos a las estructuras que contienen aire en los pulmones, incluyendo los bronquiolos respiratorios, pero excluyendo las vías respiratorias de conducción. 

1.1 Patrón alveolar

Las lesiones alveolares también se conocen como enfermedades del espacio aéreo. Son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares es reemplazado por un material más denso que el aire, con opacificación parcial o total del pulmón.

Este material puede ser: 

  • Trasudado: edema de pulmón, síndrome de distrés respiratorio;
  • Exudado: neumonía, neumonitis;
  • Células descamadas o neoformadas: carcinoma de células alveolares, linfoma;
  • Sangre: contusión, infarto; 
  • Proteínas: proteinosis alveolar.

En la radiografía de tórax es imposible definir la naturaleza del contenido intra-alveolar. Sin embargo, la medición en UH de la densidad en las imágenes de TC sí puede aportar alguna información sobre el material presente en el espacio aéreo.

SEMILOGÍA RADIOLÓGICA

La opacificación parenquimatosa puede o no ocultar los vasos pulmonares y las paredes bronquiales. Hablamos de Condensación o Consolidación cuándo el aumento de la densidad pulmonar se asocia a un borramiento del contorno de los vasos y los bronquios adyacentes (excepto el broncograma aéreo).

Por otro lado, la opacidad en vidrio deslustrado indica un menor aumento de la densidad, la definición de los vasos y los bronquios está conservada. Es causada por relleno parcial de los alveolos, engrosamiento intersticial (debido a líquido, células o fibrosis), colapso parcial de alvéolos, situación espiratoria normal o aumento del flujo capilar. Es un patrón inespecífico que se asocia a enfermedades alveolares, intersticiales o mixtas. 

Los hallazgos radiológicos característicos del patrón alveolar son:

  • La tendencia a la coalescencia se debe a su propagación a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert.
  • Los márgenes son mal definidos y borrosos, de aspecto algodonoso, por la superposición de los alvéolos afectados y no afectados, ya que la extensión del material es irregular. 
  • La distribución es típicamente lobar o segmentaria. Los contornos de la opacidad se funden imperceptiblemente con el tejido pulmonar sano que la rodea, excepto cuando llegan a una cisura, en la que la pleura ofrece un límite nítido. 
  • Las lesiones difusas producen una imagen extensa, más o menos simétrica, bilateral y perihiliar, cuya densidad es mayor en el centro que en la periferia, patrón en “alas de mariposa”.
  • La presencia de exudado denso en los alvéolos contrasta con los bronquios que contienen aire (radiolúcido) y se pueden ver a través de la consolidación. Este es el signo del broncograma aéreo y es un signo cierto de lesión alveolar. También puede aparecer alveolograma aéreo, como pequeñas áreas de aireación dentro de la consolidación, que representan alvéolos se mantienen normalmente aireados.
  • No se asocia a pérdida de volumen, que es característica de la atelectasia, porque el espacio que ocupa normalmente al aire es reemplazado por el material patológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con respecto a la distribución de las lesiones el patrón alveolar podrá ser localizado (en un segmento, lóbulo o pulmón), o difuso (cuando involucra a ambos pulmones). Este es un dato que podrás usar para reducir tu lista de diagnósticos diferenciales.

La condensación que afecta a la totalidad de un lóbulo o segmento pulmonar sin pérdida de volumen asociada, es generalmente de causa infecciosa

Cuando las lesiones son múltiples, su localización anatómica es de gran ayuda diagnóstica. La localización perihiliar bilateral, es muy sugestiva de un edema pulmonar con el patrón característico en “alas de mariposa”. El diagnóstico diferencial debe incluir a las infecciones por virus y por Pneumocystis jirovecii y las reacciones de hipersensibilidad secundarias a antígenos inhalados o a la administración de fármacos.

Los mismos hallazgos radiológicos, en un individuo asintomático y sin historia de enfermedad cardiaca, pueden deberse a una proteinosis alveolar. En la TCAR el hallazgo característico es el “patrón en empedrado”.

El patrón alveolar también puede asociarse a enfermedades malignas cómo el carcinoma bronquiolo-alveolar, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma pulmonar primario, un linfoma B de bajo grado originado en el tejido linfoide asociado a la mucosa bronquial.

Ocasionalmente, puede ser el resultado de un desplazamiento del aire intra alveolar secundario a una afectación intersticial extensa cómo ocurre en los pacientes con sarcoidosis (“sarcoidosis alveolar”) y en la NINE. 

Las enfermedades difusas que con mayor frecuencia se presentan con áreas de consolidación incluyen la neumonía bacteriana y fúngica, el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), la neumonía organizada criptogénica (NOC) y la neumonitis por hipersensibilidad.

Distribución Diagnóstico Diferencial
Generalizado (difuso)
  • Edema: cardiogénico o no.
  • Células: carcinoma broncoalveolar, linfoma, etc.
  • Exudado (Neumonía): bacteriana, viral, por hongos, TBC, etc.
  • Hemorragia: anticoagulación, diátesis hemorrágica, CID.
Localizado bien definido (lobular o segmentario)
  • Neumonía lobar bacteriana, parasitaria, micótica o por TBC.
  • Carcinoma de células alveolares.
  • Neumonitis por radiación.
  • Embolismo pulmonar.
  • Neumonía obstructiva.
Localizado mal definido: Uni o multifocal.
  • Enf. inflamatorias: bronconeumonías, neumonías por hongos.
  • Enf. medioambientales: alveolitis alérgicas, neumonitis reactivas.
  • Enfermedades vasculares: embolismo pulmonar y vasculitis.
  • Neoplasias: carcinoma de células alveolares, linfomas, metástasis.
  • Neumonitis por radiación.

1.2 Patrón intersticial

El diagnóstico de las enfermedades intersticiales pulmonares en la radiografía simple es difícil. Las enfermedades intersticiales son difíciles de diagnosticar y de interpretar radiológicamente; el desacuerdo entre observadores alcanza hasta el 30%.

La detección de un patrón intersticial debe ser siempre confirmada mediante una TCAR. 

La evolución de los procesos intersticiales suele ser crónica. En un primer momento la afectación aguda cursa con engrosamiento de septos y relleno alveolar. La evolución posterior es hacia la fibrosis pulmonar.

La afectación intersticial puede ser localizada, que se manifiesta como nódulos y masas y la describiré más adelante. Son las enfermedades intersticiales difusas las que dan lugar al patrón intersticial, por el engrosamiento de uno o más de los 3 componentes (axial, acinar, interlobular) del intersticio.

Los patrones intersticiales básicos son: 

  1. El patrón LINEAL-RETICULAR es el más característico de la afectación intersticial. Se corresponde anatomo-patológicamente con un engrosamiento de los septos interlobulares. 
  2. La forma destructiva del patrón intersticial a veces se denomina “pulmón en panal” o pulmón “en estadío final” se produce cuando el resultado específico del engrosamiento intersticial es la fibrosis, y la enfermedad destruye el intersticio de forma irreversible. 
  3. En el patrón NODULAR los 3 componentes del intersticio aumentan de grosor de forma irregular, con regiones de intersticio normal alternando con el patológico.  

El término retículo-nodular es utilizado por algunos autores para indicar la presencia combinada las formas de patrón intersticial lineal y nodular.

Patrón Intersticial Lineal. Líneas B de Kerley, engrosamiento del intersticio interlobular. Líneas radiopacas horizontales en ambas bases.
Patrón Intersticial Nodulillar. Múltiples nodulillos calcificados, bilaterales de distrinuidos al azar. Antecendentes de TBC.
Patrón alveolar - Consolidación en una neumonía del LSI. El límite superior es de apecto algodonoso. El límite inferior es la cisura mayor. Hay broncograma aéreo.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Las alteraciones intersticiales deben invadir extensamente el aire alveolar para hacerse radiológicamente visibles. En su fase inicial, la sensibilidad de la radiografía de tórax es muy baja.

Algunas características generales del patrón intersticial que los diferencian del patrón alveolar son:

  • Radiológicamente se caracteriza por imágenes lineales y nodulillares de distribución bilateral y difusa. 
  • Las áreas afectadas pueden ser más extensas que las alveolares ya que no respetan los límites lobares
  • No se aprecia broncograma aéreo ni se pierden de vista las estructuras vasculares.

Revisemos las imágenes del patrón intersticial con algo más de detalle.

El patrón lineal se ve en la como opacidades lineales finas, perpendiculares y en contacto con las superficies laterales pleurales cerca de las bases pulmonares (líneas B de Kerley). Aparece con mayor frecuencia en la diseminación linfática de neoplasias o en el edema pulmonar. 

Las líneas A de Kerley se localizan predominantemente en los lóbulos superiores, tienen 2-6 cm de longitud y pueden verse como líneas finas radialmente orientadas hacia el hilio.

El patrón en panal aparece como sombras en anillo muy próximas entre sí, con un diámetro de 3-10 mm de diámetro y paredes de 1-3 mm de grosor, que se asemejan a un panal de abejas; este hallazgo implica enfermedad pulmonar en estado final.

El patrón reticular es una colección de innumerables opacidades lineales pequeñas que, en suma, producen una apariencia parecida a una red.

El patrón nodular se caracteriza por la presencia de innumerables opacidades redondeadas con un tamaño entre 2 y 10 mm, de distribución difusa, aunque no necesariamente uniforme. Los nódulos intersticiales presentan márgenes bien definidos y forma relativamente homogénea.

En el patrón miliar se observan opacidades pulmonares redondeadas, de menos de 3 mm de diámetro, generalmente con tamaño uniforme y una distribución difusa. Este patrón es una manifestación de propagación hematógena de la tuberculosis y de la enfermedad metastásica.

El patrón reticulonodular es un patrón combinado reticular y nodular, resultado de la suma de los puntos de intersección de innumerables líneas, creando el efecto en las radiografías del tórax de micronódulos superpuestos. La dimensión de los nódulos depende del tamaño y el número de elementos lineales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay 4 causas fundamentales de patrón intersticial lineal. La primera es la diseminación linfática de neoplasias malignas

La segunda es el amplio grupo de procesos inflamatorios, de etiología infecciosa (Mycoplasma; Pneumocystis) o no infecciosa (enfermedades del colágeno; neumonitis intersticial por hipersensibilidad; reacciones por fármacos).

La tercera causa es la fibrosis, suele ser el resultado de una inflamación previa. Por lo tanto, casi todas las enfermedades previamente mencionadas pueden causar una fibrosis. Otras causas específicas son la asbestosis y la radioterapia. Puede evolucionar a la destrucción pulmonar difusa.

La cuarta causa es el edema intersticial. Produce un patrón intersticial lineal cuando la presión del exceso de líquido no es suficiente para que este pase al espacio alveolar ( patrón alveolar en “alas de mariposa”). Se asocia con el patrón vascular de hipertensión venosa pulmonar. Habitualmente se acompaña de signos de insuficiencia cardíaca: derrame pleural, aumento del ICT y ensanchamiento mediastínico.

El patrón intersticial nodular tiene dos causas fundamentales: enfermedades granulomatosas y la diseminación hematógena de tumores malignos. La enfermedad granulomatosa más frecuente que produce nódulos intersticiales es la sarcoidosis. 

Patrón Intersticial Diagnóstico Diferenciale

Nodular fino y difuso

  • Metástasis.
  • Histiocitosis.
  • Enfermedades infecciosas y en pacientes inmunodeprimidos.
  • TBC miliar.
  • Enfermedades por inhalación (neumoconiosis, asbestosis).

Reticular fino

  • Edema pulmonar (venoso o linfático).
  • Neumonías agudas intersticiales.
  • Neoplasias.
  • Enfermedades ambientales.
  • Enfermedades intersticiales idiopáticas crónicas.

Reticular grueso "en panal de abeja" (Septos de 2-3 mm)

  • Colagenosis.
  • Enfermedades ambientales.
  • Enfermedades inflamatorias.
  • Enfermedades pulmonares idiopáticas.

Granular (vidrio deslustrado)

  • Fibrosis Pulmonar.
  • BONO.
  • Infecciones por hongos ("signo del halo").

Reticulonodular

  • Una combinación de los patrones anteriormente descritos.

1.3 Atelectasia pulmonar

La pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o de un segmento, se conoce con el nombre de colapso pulmonar o también atelectasia. 

El volumen del área pulmonar colapsada varía, dependiendo de la causa y de la rapidez de la obstrucción. Cuando una lesión obstruye un bronquio lentamente,se produce retención de secreciones más allá de la obstrucción que dificulta una reducción importante del área de la atelectasia. 

Un colapso pulmonar puede ser radiolúcido, si no existe acumulación de líquido o consolidación asociados, o mostrarse radiopaco si contiene líquido o infiltrados.

Los tipos de atelectasia son los siguientes:

  • La atelectasia por reabsorción ocurre habitualmente cuando existe una obstrucción en algún punto entre la tráquea y los alvéolos.
  • La atelectasia pasiva acompaña a grandes procesos que ocupan espacio en el tórax como derrame pleural masivo o neumotórax.
  • La atelectasia por compresión es similar a la anterior, pero es una forma local de parénquima colapsado en la vecindad de una bulla o una masa.
  • En la atelectasia no obstructiva o adhesiva las vías aéreas se mantienen permeables y se asume que está relacionada con problemas del surfactante.
  • La atelectasia cicatrizal o fibrótica es una pérdida de volumen que acompaña a la fibrosis pulmonar y que es generalmente secundaria a lesiones inflamatorias crónicas, tales como TBC.
Características radiológicas del colapso lobar causado por obstrucción bronquial. La línea de puntos en los dibujos representa la posición normal del diafragma. El área de color rosa oscuro representa el área de la opacidad que se ve en la radiografía. Disponible en https://basicmedicalkey.com/respiratory-disease-7/

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Los signos radiológicos de las atelectasias se dividen en directos e indirectos.

Signos radiológicos directos:

  • El desplazamiento cisural es el signo más seguro de la existencia de colapso lobar. Cuando no existe consolidación puede ser el único signo de atelectasia.
  • La opacificación de un lóbulo afectado con colapso tiene que estar acompañada de otros signos del mismo, ya que puede representar simplemente una neumonía.

Los signos indirectos son la consecuencia de la pérdida de volumen.

  • El acercamiento (“crowding”) de las estructuras vasculares y bronquiales en el área es claramente visible en la radiografía y se acompaña de expansión compensatoria de los lóbulos adyacentes.
  • Desplazamiento hiliar y mediastínico homolateral.
  • Elevación del hemidiafragma.
  • Hiperinsuflación contralateral compensadora.
  • Aproximación de las costillas en el área afectada.

1.4 Masas y nódulos

Son lesiones expansivas intrapulmonares, redondeadas u ovaladas, con una elevada variabilidad en la densidad, tamaño, localización y sobre todo, un elevadísimo número de causas posibles. 

Tradicionalmente se ha definido como nódulo lesiones menores de 3 cm en diámetro. Las lesiones mayores de 3 cm se clasifican como masas pulmonares, y tienen mayor probabilidad de ser malignas. 

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Una masa es cualquier lesión pulmonar, pleural o mediastínica visualizada en la radiografía de tórax como una opacidad con un diámetro mayor de 3 cm de diámetro, sin relación con las características del contorno, borde o densidad.

Tanto en la radiografía de tórax como en la TC, un nódulo pulmonar tiene una apariencia de opacidad redondeada, bien o mal definida, de hasta 3 cm de diámetro. Cuando se trata de una lesión única se denomina nódulo pulmonar solitario y es un problema diagnóstico frecuente.

La semiología radiológica específica de las masas y los nódulos excede los propósitos de este artículo,sin embargo, voy a mencionar las características de la imagen que deben ser evaluadas y reportadas:

  • Número. Único o múltiples.
  • Tamaño. Midiendo sus diámetros, sí es posible en los 3 planos (AP, T y L)
  • Estabilidad en el tiempo. Comparación con estudios previos, se ha establecido el seguimiento durante por lo menos 2 años.
  • Bordes. Bien o mal definidos; regulares o irregulares.
  • Densidad. Si hay calcificaciones, describir el tipo de patrón. Un nódulo con una calcificación solitaria y central, de aspecto laminado o grumoso, es probablemente un nódulo benigno.
Semiología Radiológica Diagnóstico Diferencial

Masa / nódulo soliario

  • Etiología específica: granuloma por TBC.
  • Neoplasia maligna (primaria o metástasis): Ca. broncogénico.
  • Tumores benignos: hamartomas.

Masas / Nódulos Multiples

  • Neoplasias malignas.
  • Enfermedades inflamatorias.
  • Enfermedades vasculares y colagenosis.

Calcificaciones. Patrón de Benignidad.

  • Calcificación sólida de bordes netos: granuloma.
  • Calcificación central en ojo de buey: TBC, histiocitosis.
  • Calcificación en diana, en cáscara de huevo :silicosis.
  • Calcificación central con halo graso "pop corn": hamartoma.

Calcificaciones. Patrón de Malignidad.

Cáncer de pulmón y otros T malignos:

  • Calcificaciones excéntricas, distróficas o irregulares.
  • Calcificaciones en punteado.

2. Patrón de disminución de la densidad

La disminución de la densidad pulmonar puede ser el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar, enfermedad pulmonar quística o de una disminución del flujo sanguíneo (perfusión o patrón en mosaico).

En la radiografía de tórax, la destrucción difusa del intersticio pulmonar sólo produce una apariencia característica en los casos avanzados y graves. La destrucción precoz, incluso si causa una fibrosis difusa, generalmente provoca un patrón lineal, sin rasgos distintivos.

2.1 Patrón de hiperclaridad torácica: Enfisema

El enfisema se caracteriza por la formación de espacios aéreos distales al bronquiolo terminal debido a la destrucción de las paredes alveolares. 

El enfisema generalmente se clasifica según qué parte del acino se encuentre predominantemente afectada: 

  • Proximal: Enfisema centrolobulillar o centroacinar. Afectación preferente de los bronquiolos respiratorios en el centro de los acinos. Es el más común, predomina en los lóbulos superiores y se asocia al tabaquismo.
  • Distal: Enfisema paraseptal o acinar. Se caracteriza por la participación predominante de los alvéolos distales y los sacos y conductos alveolares. Se localiza cerca de las cisuras y la pleura, es un fenómeno aislado en los adultos jóvenes o ancianos
  • Todo el acino: Enfisema panacinar o panlobulillar. Afecta a todo el acino y al lobulillo pulmonar secundario de manera más o menos uniforme. Predomina en los lóbulos inferiores y se asocia a déficit de alfa-1-antitripsina.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Se manifiesta en la radiografía de tórax con hiperclaridad parenquimatosa no homogénea y de limites mal definidos. En el caso del enfisema panacinar , la disminución de la atenuación es más difusa.

Puede estar acompañada de descenso, aplanamiento o inversión del diafragma, horizontalización de las costillas o de un tórax con morfología «en quilla«. 

Hay escasez de estructuras vasculares que atraviesan el parénquima, así como un adelgazamiento en el calibre de aquellas que aún son visibles.

2.2 Patrón destructivo: Lesiones cavitadas

Son lesiones que destruyen el parénquima pulmonar, creando espacios donde no existe intercambio gaseoso ni intersticio viable.

Una cavitación es un espacio lleno de aire, que se observa en la radiografía como un área radiolúcida o de baja atenuación dentro de una consolidación pulmonar o un nódulo.. La consolidación se puede resolver y dejar sólo una pared delgada. Una cavitación normalmente se produce por la comunicación con el árbol bronquial. Cavitación no es sinónimo de absceso.

Un quiste es cualquier espacio circunscrito, de morfología redonda, generalmente contienen aire pero en ocasiones contienen líquido, rodeado por una pared epitelial o fibrosa de grosor variable, generalmente de menos de 2 mm. Aparece como una lesión redonda radiolucente en el parénquima pulmonar, con una interfase bien definida con el pulmón normal. 

El mecanismo exacto de su formación no está completamente aclarado. Se ha sugerido un mecanismo valvular en la patogénesis de algunos quistes. Algunos quistes aparecen asociados a cualquier tipo de destrucción pulmonar cómo la fibrosis en estadio final, el enfisema o la infección.

La enfermedad quística pulmonar forma parte de un amplio grupo de procesos patológicos entre los que se incluye la histiocitosis de células de Langerhans, la  linfangioleiomiomatosis, la neumonía intersticial linfocítica, los neumatoceles post-infecciosos y la amiloidosis. Las bronquiectasias pueden adoptar morfología quística.

Una bulla es un espacio aéreo de 1 cm o más de diámetro, con una pared fina menor de 1 mm de grosor. Suele acompañarse de enfisema en el pulmón adyacente. Aparece como un área de disminución de la atenuación, de varios centímetros de diámetro, limitada por una pared delgada.

Un bleb es un espacio de no más de 1 cm de diámetro que contiene aire dentro de la pleura visceral o en el pulmón subpleural, de no más de 1 cm de diámetro. Aparece como una zona focal radiotransparente de paredes finas, contigua con la pleura, generalmente en el ápice pulmonar. 

La distinción entre un bleb y una bulla es arbitraria (tamaño), por lo que diferenciar dichos términos tiene poca importancia clínica. Normalmente se prefiere el término de bulla.

Enfisema con tórax hiperexpandido, imágenes de bullas en ambos vértices, hipertransparencia a predominio del pulmón izquierdo.
Cavidad en el tercio superior del pulmón derecho, con nivel hidroaéreo en su interior y paredes delgadas. Antecedentes de cirugía por bullas.

Un neumatocele es un espacio lleno de aire, de paredes finas, localizado en el pulmón. Suele ser secundario a una neumonía aguda o a un traumatismo, y es generalmente transitorio. Se cree que se produce una obstrucción de las vías respiratorias mediante un mecanismo valvular y una necrosis parenquimatosa.

 

Una seudocavitación aparece como un área ovalada o redonda de baja atenuación dentro de un nódulo/masa/consolidación pulmonar, que representa parénquima respetado, bronquios normales o ectásicos, o enfisema focal en vez de cavitación. Se han descrito en pacientes con adenocarcinoma, carcinoma bronquioloalveolar y en patología benignas como las neumonías. 

Características Diagnóstico Diferencial

Cavidades de pared gruesa

  • Absceso pulmonar: puede tener nivel hidroaéreo.
  • Neumonía necrotizante.
  • Tuberculosis ("cavernas") principalmente apicales.
  • Neoplasia cavitada: carcinoma bronquial, metástasis hematógenas, etc.

Cavidades de pared fina

  • Bronquiectasias quísticas.
  • Bullas enfisematosas.
  • Neumatocele.
  • Quiste hidatídico.

2.3 Bronquiectasias

La bronquiectasia es una dilatación bronquial irreversible, localizada o difusa, por lo general producto de la infección crónica, obstrucción proximal o anomalía congénita bronquial. 

Tipos según sus causas:

  • Bronquiectasias Cilíndricas/Tubulares: contornos regulares, diámetro distal discretamente dilatado y tapones mucosos en su luz. Por ejemplo residual a neumonías.
  • Bronquiectasias Varicosas: mayor dilatación, contornos irregulares y constricciones fibrosas («arrosariado»).
  • Bronquiectasias Quísticas/Tubulares: Dilatación progresiva que termina en quistes, sacos («racimo de uvas»).

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

  • Signo del manguito: engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial.
  • Signo del raíl: engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados.
  • Líneas intersticiales parenquimatosas.

3. Patrones vasculares

En el paciente normal, los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidad agua hasta aproximadamente 1-2 cm por dentro de la pleura.

Las arterias pulmonares acompañan a los bronquios correspondientes siguiendo una distribución arboriforme desde los hilios hacia la periferia, con reducción progresiva de su calibre. Bronquio y arteria tienen un calibre similar, y cuando se observan en un plano ortogonal, dan lugar al «signo del gemelo» o «signo del binocular»

En la radiografía de tórax de un individuo sano en bipedestación los vasos de las bases pulmonares tienen un mayor calibre y son más numerosos que en los ápices por efecto de la fuerza gravedad. En decúbito supino, desaparecen las diferencias entre la vascularización apical y basal causadas por la gravedad y se iguala el calibre de los vasos de los campos pulmonares superiores e inferiores.

3.1 Patrones de hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar (HTP) se define como el aumento de la presión arterial pulmonar media por encima de 25mm Hg en reposo, evaluada por cateterismo cardiaco derecho. Las causas más frecuentes son la insuficiencia cardiaca izquierda y las enfermedades pulmonares.

En la radiografía de tórax de pacientes con hipertensión pulmonar se pueden encontrar 2 patrones según el origen la HTP:

  • El patrón de hipertensión pulmonar arterial, en los pacientes con hipertensión pulmonar precapilar. Es causada por un aumento del flujo vascular hacia la circulación arterial pulmonar o por un incremento de las resistencias vasculares pulmonares.
  • El patrón de hipertensión pulmonar venosa o de redistribución, se presenta en los pacientes con hipertensión pulmonar poscapilar. Tiene un origen retrógrado causado por un incremento de la presión en la circulación venosa pulmonar. 

3.1.1 PATRÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

La hipertensión arterial puede ser idiopática o presentarse asociada a patologías cómo cardiopatías congénitas o adquiridas, enfermedades pulmonares, TEP crónico entre otras.

En la radiografía de tórax la arteria pulmonar principal dilatada, protruye hacia el pulmón en el borde izquierdo del mediastino, entre el arco aórtico y la orejuela izquierda.

El incremento del calibre de las arterias pulmonares derecha e izquierda se manifiesta por un aumento del tamaño de ambos hilios pulmonares generalmente simétrico . El diámetro de la arteria interlobar derecha, se considera patológico cuando supera los 15 mm en mujeres y los 16 mm en hombres.

Las arterias pulmonares centrales están dilatadas y se pierde la relación 1:1 con el bronquio acompañante. 

Generalmente se acompaña de una disminución del calibre de los vasos pulmonares periféricos por fenómenos de vasoconstricción refleja y remodelado arterial debidos a hipoxemia e hipoxia alveolar.

3.1.2 PATRÓN DE REDISTRIBUCIÓN VASCULAR O DE HIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSA 

Las causas más frecuentes de HTP venosa son la insuficiencia cardiaca izquierda y la enfermedad valvular mitral.

La ausencia de válvulas en las venas pulmonares facilita que la presión se transmita en forma retrógrada desde la aurícula izquierda hacia la circulación venosa pulmonar. La consecuencia de este reflujo auriculovenoso es la estasis e ingurgitación venosa pulmonar. 

El reflejo vasoconstrictor pulmonar disminuye el calibre de las venas pulmonares basales y aumenta su resistencia al flujo  y acaba forzando el reclutamiento de las venas de los lóbulos superiores. De esta forma se produce un cortocircuito intrapulmonar de sangre desde los lóbulos inferiores a los lóbulos superiores que reduce el reflujo auriculovenoso.

En la radiografía de tórax en bipedestación el patrón de redistribución vascular consiste en la inversión de la relación normal entre el calibre de los vasos de los ápices y de las bases pulmonares, por aumento del calibre de los vasos de los lóbulos superiores, que se hacen mayores o iguales que los de las bases.

Hipertensión Aretrial Pulmonar. Arco cardíaco medio convexo, hilios prominentes y disminucion del calibre de los vasos en la periferia de ambos pulmones.
Patrón de Plétora Vascular
Patrón de plétora vascular pulmonar por cortocicuito de izquierda a derecha (CIV) Cardimegalia, y aumento difuso de la trama vascular con relacion vascular 1:1

3.2 Patrón de plétora pulmonar

Este patrón indica un aumento generalizado del flujo en la circulación pulmonar. La causa más frecuente es un cortocircuito cardíaco izquierda-derecha (comunicación interauricular o interventricular, ductus arteriosus permeable etc.).

En la radiografía de tórax se ve como una dilatación bilateral y simétrica de los vasos pulmonares centrales y periféricos. Se dilatan tanto las arterias como las venas pulmonares por el aumento del flujo global.

Se altera la relación normal entre el calibre de la arteria pulmonar y el del bronquio acompañante. Tanto en los lóbulos pulmonares superiores como en los inferiores la arteria tiene un diámetro mayor que el del bronquio correspondiente.

Este patrón se acompaña frecuentemente de cardiomegalia debido a la sobrecarga cardiaca de volumen sanguíneo.

3.3 Patrón de hipovascularización pulmonar

Se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar. Se observa en pacientes con una enfermedad cardiaca congénita cianótica como la estenosis o atresia pulmonar o atresia tricúspide asociadas a un cortocircuito derecha-izquierda

En la radiografía de tórax los vasos pulmonares aparecerán disminuidos de calibre y número de manera bilateral y simétrica, tanto en los hilios como en la periferia. Esto origina que ambos campos pulmonares se visualicen con menor densidad. Esta hiperclaridad pulmonar puede quedar enmascarada por el patrón reticular perihiliar que producen las arterias bronquiales dilatadas.

Un patrón de hipovascularización unilateral se puede ver en:

  • Pacientes con hipoplasia o agenesia congénita de una arteria pulmonar. La radiografía muestra una pérdida de volumen y de la vascularización normal del pulmón homolateral.
  • El síndrome de Swyer-James o MacLeod, también puede reducirse la vascularización de un pulmón, o de parte de él, por un compromiso en el crecimiento pulmonar, secuela de una bronquiolitis constrictiva en la infancia.
  • El tromboembolismo pulmonar agudo o crónico se pueden ver zonas pulmonares con menos vasos, es el signo de Westermark o hiperclaridad focal pulmonar distal al émbolo.

Debes hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades pulmonares que también cursan con una disminución generalizada de la densidad pulmonar como el enfisema grave.

3.4 Patrón de vascularización vicariante

Cuándo el aporte sanguíneo a los pulmones a través de la circulación arterial pulmonar se ve comprometido, las arterias bronquiales se dilatan haciéndose evidentes en forma de una red anárquica de líneas en la radiografía de tórax. El patrón vicariante puede darse en un solo pulmón o de forma más localizada.

Se conoce con el nombre de vascularización vicariante o supletoria a la circulación arterial bronquial, que actúa como aporte vascular accesorio al arterial pulmonar. Comparte muchas causas con el patrón de hipovascularización pulmonar y ambos pueden coincidir en un mismo paciente.

Las principales causas son la tetralogía de Fallot (con cortocircuito de derecha a izquierda), el truncus arteriosus, el tromboembolismo pulmonar crónico, y todas aquellas enfermedades que reducen el flujo a través de la arteria pulmonar (estenosis, atresia, agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar). 

4. Patrones de lesiones extrapulmonares

4.1 Lesiones pleurales

Producidas por la ocupación del espacio pleural que normalmente es un espacio virtual, convirtiéndolo en un espacio real, en detrimento del espacio que corresponde originalmente al parénquima pulmonar; o por una alteración tisular que involucra directamente a las capas pleurales.

4.1.1 DERRAME PLEURAL

Ocupación del espacio pleural por líquido que puede ser exudado, trasudado o sangre.

De acuerdo a su distribución y volumen puede ser mínimo, moderado, masivo, subpulmonar, loculado, interlobular, parietal, perilobular.

Aunque clínicamente tiene mucha importancia determinar si el derrame es un trasudado o un exudado, radiológicamente todos los derrames pleurales tienen la misma densidad.

Cuando se inicia el acúmulo de derrame pleural se localiza en la región subpulmonar, por lo que puede pasar inadvertido en la radiografía PA convencional.

Los signos radiológicos de derrame pleural son:

  • La elevación del hemidiafragma y un aumento de densidad del mismo, que en realidad corresponden con el acúmulo de líquido; el borde superior es irregular, porque la disposición del líquido no es exactamente paralela al hemidiafragma. 
  • La obliteración de los senos costofrénicos, porque son las zonas más declives en el paciente de pie. El derrame pleural libre se puede detectar en la radiografía de tórax cuando supera los 250–300 cc, siendo más fácil en la proyección lateral. Si existieran dudas sobre la existencia de tabicaciones pleurales o derrame subpulmonar, la exploración indicada sería la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal.
  • Línea de Ellis–Damoiseau, que se produce porque el pulmón es elástico en su periferia y el líquido acumulado adopta una disposición en curva en su borde periférico y superior.
  • Aumento de densidad en la base pulmonar, por la pérdida de volumen secundaria al derrame. El líquido puede extenderse ocupando las cisuras. En proyección PA puede observarse en la cisura menor, pero es sobre todo evidente en la radiografía lateral cuando ocupa la cisura mayor.
  • En el derrame pleural masivo se observa la inversión del diafragma, el desplazamiento del mediastino y la opacificación de todo el hemitórax.

4.1.2 NEUMOTÓRAX.

Se denomina así a la existencia de aire en el espacio pleural, con separación de ambas hojas, visceral y parietal. Las dos causas más frecuentes son el traumatismo y el neumotórax espontáneo por rotura de bulla o cavidad aérea. También puede ser yatrogénico secundario a una toracocentesis, biopsia, o colocaión de catéteres.

La radiografía de tórax suele mostrar una fina línea que se corresponde con la pleura visceral y rodea al pulmón, el cual se retrae hacia el hilio. Entre esta fina línea y la pleura parietal hay un espacio ocupado por el aire, hiperclaro, sin parénquima ni vasos en su interior. Se identifica mejor en las radiografías en espiración, ya que aumenta la densidad del pulmón y se hace más evidente la diferencia con el aire pleural. 

Es muy importante detectar los casos en que existe desviación del mediastino, que indica un neumotórax a tensión, que puede comprometer la vida del paciente. En esta situación, el pulmón ipsilateral, si es normal, se colapsará completamente. 

Enfisema con tórax hiperexpandido, imágenes de bullas en ambos vértices, hipertransparencia a predominio del pulmón izquierdo.
Cavidad en el tercio superior del pulmón derecho, con nivel hidroaéreo en su interior y paredes delgadas. Antecedentes de cirugía por bullas.

4.1.3 HIDRONEUMOTÓRAX

Presencia de aire y líquido en el espacio pleural. Las causas pueden ser muy variadas, desde un empiema (líquido pleural encapsulado e infectado) hasta una manipulación del espacio pleural al drenar un derrame o tras una cirugía.

La imagen radiológica es muy típica, con nivel hidroaéreo en el espacio pleural.

4.1.4 ENGROSAMIENTO PLEURAL

Es un hallazgo frecuente e inespecífico que manifiesta una respuesta de la pleura ante cualquier agresión. 

Puede tratarse de un engrosamiento focal. La apariencia habitual es la del casquete apical, con una atenuación homogénea de tejido blando tapando el ápice de pulmón uni o bilateral, con un borde inferior agudo o irregular. El grosor es variable, llegando hasta los 30 mm. Usualmente es causado por fibrosis intrapulmonar y pleural que reemplaza a la grasa extrapleural, o por isquemia crónica formando una placa hialina en la pleura visceral. Puede verse en un hematoma resultante de rotura aórtica o en cualquier acumulación de líquido asociada con infección o tumor.

También puede haber engrosamientos pleurales múltiples en relación con metástasis o con derrame pleural loculado. 

Por último, puede ser un engrosamiento difuso cuyo diagnóstico diferencial incluye el engrosamiento cicatrizal y el tumor pleural primario o mesotelioma.

4.1.5 PLACAS PLEURALES.

Una placa pleural es una lesión fibrohialina, relativamente acelular, que se localiza sobre la superficie de la pleura parietal, sobre todo la pleura diafragmática y subcostal. 

Las placas pleurales casi invariablemente son la consecuencia de la anterior exposición al asbesto (al menos 15 años antes).

En la radiografía de tórax se ven como lesiones planas elevadas o nodulares que a menudo están calcificadas. Presentan un grosor variable, desde menos de 1 cm a aproximadamente 5 cm de diámetro.

Radiografía de tórax PA. Hemitórax opaco por edema pleural izquierdo masivo. Desplazamiento del mediastino hacia la derecha. No hay broncograma aéreo.
Neumotórax derecho. Hipertransparencia periférica y colapso parcial del pulmón limitado por la línea de la paleura visceral.

4.2 Lesiones extrapleurales

Localizadas por fuera de la pleura visceral lo que les confiere características radiológicas especiales.

Tipos según sus causas:

  • Tejidos blandos de la pared: tumores, hematomas.
  • Masas pleurales: metástasis pleural, mesotelioma, lipoma o placas pleurales.
  • Alteraciones costales: tumores óseos, fracturas, infecciones.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Suele ser una imagen que presenta un contorno nítido, de bordes afilados, con la convexidad hacia el pulmón y eventualmente se podrá ver destrucción costal que te dará la certeza de su naturaleza extrapleural.

4.3 Lesiones mediastínicas

Son lesiones que alteran la morfología del mediastino. Su etiología y manifestaciones radiológicas incluyen un amplio espectro de entidades que por su extensión exceden el propósito de este artículo. Mencionaremos únicamente aquellos aspectos más relevantes de manera general.

Masas: Según su localización el diagnóstico diferencial incluye:

  • Mediastino anterior: tiroides, timo, teratoma, linfoma, aneurisma de aorta ascendente, dilatación de cava superior, etc.
  • Mediastino medio: adenopatías, quiste broncógeno, alteraciones esofágicas (neoplasia, divertículo, dilatación, hernia).
  • Mediastino posterior: tumores vertebrales, neurales, aneurisma de aorta descendente, etc.

Desplazamiento: Dependiendo de hacia dónde se desplace en relación con los demás hallazgos radiológicos nos dará pistas sobre la patología subyacente.

SEMIOLOGÍA RADIOLOGICA

Por lo general hallaremos un ensanchamiento mediastínico, y/o cambio en su morfología, orientación y densidad habituales.

Referencias

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Coronado Vilca, M. C. Prieto Falcón, J. A. Hincapié Baena. Principales patrones radiológicos en la placa simple de tórax: una visión radiológica y macroscópica. Presentación Electrónica Educativa. SERAM 2014. S-0867. https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-0867

Ana Giménez Palleiro y Tomás Franquet. Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 14. Núm. 4. Páginas 97-105 (Octubre – Diciembre 2013) DOI: 10.1016/j.semreu.2013.05.002 https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-pdf-S1577356613000390

Rodríguez Carnero y A. Bustos García de Castro. Los patrones de vascularización pulmonar en la radiografía simple de tórax. Radiología. 2014; 56 (4): 346-356. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003

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