Guía paso a paso para interpretar una Radiografía de Abdomen

La radiografía de abdomen tiene escasa utilidad en patología abdominal aguda, con excepción de la localización de catéteres abdominales.

Se ha demostrado que el rendimiento diagnóstico de la radiografía de abdomen es de alrededor del 10%, con importantes variaciones, dependiendo del signo o la patología considerados.

Por otro lado, una radiografía de abdomen patológica, no proporciona un diagnóstico concluyente en la mayoría de los pacientes.

En general, la radiografía de abdomen, no evita otras técnicas de imagen. Aun cuando se pueda establecer un diagnóstico, la indicación de exámenes con otros métodos es necesaria para para: delimitar la extensión de la alteración, identificar su etiología, planificar el tratamiento o disponer de una imagen basal para evaluar la respuesta terapéutica.

Finalmente, el cambio en el manejo clínico de los pacientes inducido por la radiografía de abdomen se sitúa por debajo del 10 %

Por todo lo expuesto, no sorprende que se recomiende a reducir su empleo e indicarla sólo cuando no vaya a modificar el manejo clínico del paciente.

El Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, en sus Diagnostic Imaging Pathways, recomienda realizar una radiografía de abdomen ante la sospecha de:

  • Perforación u oclusión intestinal,
  • Ingestión de cuerpo extraño
  • Dolor abdominal moderado o grave inespecífico
  • Seguimiento de litiasis de la vía urinaria.

Una adecuada orientación clínica y analítica, seguida de ecografía y TC cuando esta sea negativa, constituye hoy la mejor pauta de manejo de la patología abdominal urgente.

Sistemática de lectura

La lectura de una radiografía de abdomen puede ser un desafío.

Como comentaba en artículos previos, siempre aconsejable adoptar un sistema de lectura para acercarse a las radiografías de una manera ordenada.

En este artículo te propongo, tal cual como en las anteriores guías, un esquema en cuatro pasos:

1er paso. Identificación del paciente.

2do paso. Evalúa el aspecto general y calidad de la imagen.

3er paso. Reconoce la anatomía radiológica normal.

4to paso. Busca los signos radiológicos de patología.

Primer paso: Identificación del paciente

Antes de evaluar las imágenes, es de buena práctica que revises los datos filiatorios del paciente. Recuerda las 5 preguntas.

Las 5 preguntas

En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español:

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Para saber más podés leer el artículo Guía paso a paso para interpretar una radiografía

Segundo paso: Aspecto general

Antes de analizar las características técnicas a revisar en una radiografía de abdomen, quiero establecer por qué se debería indicar sólo la radiografía de abdomen PA en decúbito supino.

La “serie abdominal”

Para evaluar radiológicamente a un paciente con dolor agudo se indicaba la “serie abdominal”.

La serie incluye:

  • Una radiografía de abdomen en decúbito supino, es la proyección básica.
  • Una radiografía de abdomen de pie. En el paciente en mal estado general se puede reemplazar por una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. Aporta información sobre niveles hidroaéreos.
  • Una radiografía de tórax de pie, en el paciente con cuadro clínico de abdomen agudo. es la incidencia más sensible para el neumoperitoneo. Además, permite identificar patología del tórax (por ej. neumonía) que a veces puede presentarse como dolor abdominal. 
Fig. 1 La serie abdominal incluye al menos 3 radiografías, dos de abdomen (de pie y en decúbito supino / lateral con rayo horizontal) y una radiografía de tórax en bipedestación.

Se ha establecido que, en general, la proyección en decúbito supino rara vez cambiaba el manejo del paciente. Por esta razón, se aconseja que el protocolo de examen en el paciente con abdomen agudo incluya sólo la radiografía AP de abdomen en decúbito supino y la radiografía de tórax PA de pie.

Aclarado este punto, continuamos con la evaluación de la calidad técnica de la radiografía de abdomen.

Posición

El paciente se acuesta boca arriba (en decúbito supino). El haz de rayos X incide por la superficie anterior (anteroposterior).

En la radiografía de abdomen deben visualizarse:

  • Las paredes laterales del abdomen.
  • Las ramas iliopubianas en la parte inferior.
  • Si es posible, el diafragma en el sector superior.

Como en todas las regiones, debes verificar que el paciente no esté rotado. Comprueba la simetría de las costillas inferiores, las crestas ilíacas y los agujeros obturadores.

Inspiración

La radiografía debe tomarse en máxima inspiración sostenida. Constata que las imágenes no se vean borrosas a causa de los movimientos respiratorios.

Exposición

La exposición deberá adecuarse según el hábito constitucional del paciente y la modalidad del método de examen (analógica vs. digital).

Siempre que sea posible, el miliamperaje debe manipularse para garantizar una densidad de imagen adecuada y un contraste de imagen adecuado.

Fig. 2 Radiografía de abdomen AP Normal. A. En decúbito dorsal. B. En bipedestación, el mismo paciente.

Tercer paso: Anatomía Radiológica

En una radiografía de abdomen de buena calidad podrás identificar las 5 densidades radiológicas básicas. Es fundamental reconocer la localización del aire y las interfases de tejido adiposo que permiten delinear a los órganos sólidos.

Los objetos de densidad metálica serán siempre extrínsecos. Recuerda que una de las principales indicaciones de la radiografía de abdomen es la de comprobar la correcta localización de sondas y otros dispositivos médicos. La evolución de un cuerpo extraño radiopaco ingerido por un paciente pediátrico, es otro ejemplo de la indicación de este examen.

Sí has leído otros tutoriales en este blog, ya conocerás mi afición por las mnemotecnias. Para evaluar la radiografía de abdomen tomo prestada una regla mnemotécnica del inglés que transcribo, con la versión adaptada al español,  a continuación.

La mnemotecnia: ABDO-X

A. Airwhere it should and shouldn’t be. / Aire (dónde debería y no debería estar)

B. Bowellposition, size and wall thickness. / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.

D. Dense structures, calcification and bones. / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.

O. Organs and Soft Tissues / Órganos y partes blandas

X. eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos.

Si sigues esta lista cada vez que evalúas una radiografía de abdomen, hasta que se convierta en un hábito, puedes ahorrar un tiempo valioso en la urgencia, evitando los errores por omisión.

Veamos cada uno de los ítems por separado.

A. Airwhere it should and shouldn’t be. / Aire (dónde debería y no debería estar)

Se refiere a la evaluación de la presencia y distribución del aire en el abdomen que debería encontrase siempre en el interior del tubo digestivo.

El aire radiolúcido dentro del intestino forma un contraste natural con las partes blandas circundantes.

Si las asas intestinales contienen material líquido o semisólido, el intestino será indistinguible de su entorno.

La distribución normal del aire en la luz del tubo digestivo configura un patrón aéreo característico:

  • Estómago
    • Debajo del hemidiafragma izquierdo.
    • A veces se ve sólo un pequeño volumen de aire en el techo.
  • Intestino delgado
    • Disposición predominantemente central.
    • Diámetro menor de 3 cm.
    • Los pliegues de la mucosa (válvulas conniventes) atraviesan todo el diámetro de la luz.
  • Intestino grueso
    • Distribución periférica.
    • Diámetro menos de 6 cm en el colon, hasta 9 cm en ciego y sigma.
    • Posición fija lateralmente del colon ascendente y descendente.
    • Posición variable del colon transverso y el sigmoide.
    • Los pliegues de las haustras no atraviesan completamente la luz.
    • El contenido propio(heces) muestra aspecto moteado.

B. Bowellposition, size and wall thickness. / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.

El estómago, el intestino delgado y el intestino grueso pueden diferenciarse  en una radiografía abdominal.

Por lo general, el estómago tiene paredes gruesas y se encuentra en el cuadrante superior izquierdo. En pacientes internados, debes buscar el extremo de una sonda nasogástrica.

Para diferenciar el intestino delgado del intestino grueso puedes usar estas características:

  • Las asas de intestino delgado por lo general se disponen en el centro del abdomen. Generalmente contiene un pequeño volumen de aire. Las válvulas conniventes se ven como pliegues que recorren todo el diámetro del lumen.
  • El intestino grueso se encuentra en la periferia, Las haustras se extienden ocupando sólo parte de la luz. Generalmente contiene parte de aire y parte de materia fecal.

Para recordarlo más fácilmente, aplica la “regla 3/6/9

En términos generales, el intestino delgado debe medir menos de 3 cm, el intestino grueso menos de 6 cm y el ciego y el colon sigmoide deben medir menos de 9 cm.

Un diámetro mayor del mencionado en cualquiera de estos segmentos es signo de dilatación de asas intestinales. Las principales causas son el íleo mecánico y el íleo adinámico.

D. Dense structures, calcification and bones. / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.

En una radiografía de abdomen se pueden identificar varias estructuras óseas. Evalúa cada una como lo harías en cualquier otra radiografía.

Podrás visualizar los cuerpos de las vértebras dorsales inferiores, todos los cuerpos lumbares, sacros, los huesos ilíacos, ambos fémures proximales y las costillas más distales.

Evalúa en cada segmento óseo: la cortical ósea, la densidad, el patrón trabecular, las áreas de lisis o esclerosis, si las hubiera.

Otras imágenes de densidad cálcica pueden estar presentes y suelen proporcionar una pista sobre la causa de los síntomas y signos del paciente (ver Semiología Radiológica).

O. Organs and Soft Tissues – Órganos sólidos y partes blandas

La radiografía de abdomen no es un buen método para evaluar los órganos sólidos debido a la escasa diferencia de densidad de los tejidos blandos.

Sólo se puede identificar el contorno de los órganos sólidos cuándo están rodeados por la grasa intraabdominal, de menor densidad radiológica.

Busca el contorno del hígado, los riñones y el bazo en la parte superior del abdomen.

  • El hígado en el cuadrante superior derecho.
  • El bazo en el cuadrante superior izquierdo.
  • Los músculos psoas se ven como triángulos simétricos a ambos lados de la columna lumbar, más estrechos en la transición tóraco abdominal, más anchos en la cavidad pelviana.
  • Los riñones se ubican por fuera de los músculos psoas. A veces sólo se visualiza su polo inferior.

Los tejidos blandos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal, como las bases pulmonares y las regiones inguinales, también deben evaluarse con cuidado, ya que pueden contener hallazgos anormales que podrían explicar los síntomas abdominales.

Fig. 3 Radiografía tóraco-abdominal PA en paciente pediátrico de 12 meses. A. Contraste remanente en el colon. En el tórax se observa una opacidad paracardíaca derecha con signo de la silueta positivo. B. El contraste en el estómago evidencia la hernia diafragmática congénita.

X. eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos.

En una radiografía de abdomen se pueden ver numerosos tipos diferentes de cuerpos extraños y dispositivos, tanto médicos como no médicos.

Busca específicamente en la radiografía una densidad anormal (calcio o metal) y procura determinar qué representa.

  • Identifica cualquier artefacto o cuerpo extraño en la radiografía.
  • Correlaciona el hallazgo con la historia clínica del paciente, o busca los datos en la orden médica, que te ayuden a identificar el objeto.
  • Trata de localizar el objeto en la pared abdominal o dentro de la cavidad abdominal.
  • La ropa y la joyería se reconocen con facilidad, algunos ejemplos son:
    • Piercing del ombligo / pezón
    • Metal de la ropa, por ejemplo, anillos de metal, cuentas, lentejuelas
    • Objetos de metal en los bolsillos de la camisa o el pantalón: teléfono celular, llaves del auto, encendedor, bolígrafo.
    • Remeras estampadas.
  • Resultado de iatrogenia (oblitos) o accidentes (por ingestión, etc.).
A modo de resumen de todo lo expuesto hasta ahora, te dejo este videotutorial.

Cuarto paso: Semiología Radiológica

Vamos a revisar nuevamente la lista, está vez registrando los hallazgos patológicos qué podrías encontrar en la radiografía de abdomen.

A. Airwhere it should and shouldn’t be. / Aire (dónde debería y no debería estar)

La presencia de aire en regiones del abdomen donde normalmente no tiene que haber aire, en el contexto clínico adecuado, se debe a una condición patológica aguda e importante.

Las principales causas son: perforación de vísceras huecas y la producción de gas por gérmenes anaerobios (pacientes diabéticos o inmunocomprometidos).

El aire libre en la cavidad peritoneal se denomina neumoperitoneo. La causa más frecuente de neumoperitoneo es la cirugía abdominal reciente.

Recuerda que la radiografía de tórax de pie es más sensible para detectar pequeñas cantidades de aire intraabdominal que las radiografías abdominales.

Sin embargo, existen signos de neumoperitoneo en la radiografía de abdomen que debes aprender a reconocer:

  • El signo de Rigler: La presencia de aire dentro y fuera del intestino dibuja la pared de la víscera como una línea blanca delgada y bien definida.
  • El aire atrapado entre las asas a veces asume una forma triangular.
  • Si la cantidad de aire es grande, puede verse el ligamento falciforme rodeado de aire.
  • Signo de la pelota de rugby: se observa en niños con neumoperitoneo importante que delimita la forma oval de la cavidad peritoneal.
  • El aire atrapado anteriormente en la cúpula del diafragma determina que el hígado se vea menos denso.
Fig. 4 Radiografía de abdomen AP. Neumoperitoneo. A. Paciente en decúbito dorsal. Aumento de la transparencia en ambos flancos. B. Paciente de pie. El aire libre en la cavidad peritoneal se hace evidente en ambos espacios subfrénicos.

B. Bowellposition, size and wall thickness. / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.

Las alteraciones del intestino que puedes detectar en la radiografía de abdomen son:

  • La dilatación de asas intestinales
  • La disposición anormal del patrón aéreo
  • El engrosamiento de la pared intestinal.

Revisa más arriba la regla del 3-6-9. Se refiere a los diámetros máximos normales, en centímetros, para las asas de intestino delgado, colon y ciego / sigma respectivamente. Por lo tanto, los valores superiores deben hacerte pensar en dilatación del segmento correspondiente.

Una disposición central del aire intestinal, con aumento difuso de la densidad en los demás cuadrantes del abdomen, sugieren ascitis.

El signo de la huella digital se refiere al aspecto festoneado de la pared del colon engrosada por edema intramural. Puedes verlo en colitis infecciosas, inflamatorias o isquémica.

D. Dense structures, calcification and bones. / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.

Las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones de la cadera a menudo se visualizan en la radiografía de abdomen. Si observas cambios patológicos, no dejes de mencionarlos.

Asegúrate de observar todas las estructuras óseas buscando otras posibles causas de dolor abdominal como  espondilodiscitis, metástasis óseas, etc.

Hay una gran variedad de imágenes de densidad cálcica que pueden aparecer en la radiografía de abdomen. Aquí te enumero las más frecuentes.

  • Calcificaciones focales que indiquen litiasis sobre las sombras renales o en trayecto de los uréteres.
  • En el cuadrante superior derecho, los cálculos biliares, son radiopacos en el 15-20% de los casos.
  • Las pequeñas calcificaciones pélvicas redondeadas son probablemente flebolitos.
  • Los ganglios linfáticos mesentéricos calcificados.
  • Calcificaciones vasculares, por ejemplo, aorta, arteria esplénica, flebolitos
  • Miomas uterinos.
  • Granuloma hepático / esplénico.
  • Calcificaciones por pancreatitis crónica.
  • Granuloma por administración IM de medicación en la región glútea o farmacomas.
Fig. 5 Radiografía de abdomen de pie. Distensión del ID. Son evidentes los niveles hidroaéreos además del aumento de calibre de las asas que muestran los pliegues transversales de las válvulas conniventes.
Fig. 6 Radiografía de Abdomen AP en decúbito supino. Se puede seguir el borde inferior del hígado más allá del polo inferior del riñón derecho.

O. Organs and Soft Tissues – Órganos sólidos y partes blandas

Más arriba te describía las imágenes normales que representan a los órganos sólidos en la radiografía de abdomen. Ahora te cuento los hallazgos que pueden indicar patología:

  • En la hepatomegalia el borde inferior del lóbulo derecho se extiende caudalmente más allá del polo inferior del riñón derecho.
  • No existen criterios confiables para determinar si existe esplenomegalia o nefromegalia, el diagnóstico es subjetivo.
  • Las opacidades en las bases pulmonares indican ocupación del espacio aéreo, piensa en una neumonía.
  • La presencia de aire en las regiones inguinales es un signo de una hernia de víscera hueca, qué podría evolucionar a la isquemia intestinal.

X. eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos.

Lo primero que debes identificar en la radiografía de abdomen son los catéteres y tubos de drenaje. Revisa la historia clínica del paciente para poder establecer si la localización del dispositivo es la correcta. Te dejo aquí una lista de los más frecuentes en los pacientes internados:

  • Sonda nasogástrica / nasoyeyunal
  • Cables de ECG
  • Stent esofágico
  • EG / ileostomía / tubo de colostomía (y bolsa)
  • Tubos de nefrostomía  y colecistostomía.
  • Stents biliares y urinarios
  • Sonda vesical
  • Catéter Tenckhoff para diálisis peritoneal.

Las imágenes de densidad metálica siempre son exógenas. Busca en los antecedentes del paciente si ha sido sometido a cirugía. En el abdomen puedes encontrar:

  • Clips quirúrgicos: colecistectomía, gastrectomía, nefrectomía, cirugía pélvica.
  • Clips vasculares
  • Suturas de anastomosis
  • Filtro de vena cava inferior
  • Stents aórticos / ilíacos
  • Marcadores (anillos) de estudio de tránsito colónico
  • Dispositivo intrauterino (DIU)
  • Pesario vaginal
  • Electrodos de neuroestimulación
  • Cirugía ortopédica: fusión espinal posterior, barras de distracción, placas y tornillos para fracturas de pelvis, reemplazo total de cadera , dispositivos de fijación del cuello femoral.

Resumen

Repasamos brevemente los cuatro pasos que te recomiendo seguir en la lectura de la radiografía de abdomen.

Primer paso: Identificación

Las 5 preguntas

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Segundo paso: Aspecto general

Calidad de la imagen:

  • Posición / Proyección.
  • Inspiración
  • Exposición

Tercer paso: Anatomía radiológica normal

Mnemotecnia: ABDO-X

A. Airwhere it should and shouldn’t be. / Aire (dónde debería y no debería estar)

B. Bowellposition, size and wall thickness. / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.

D. Dense structures, calcification and bones. / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.

O. Organs and Soft Tissues / Órganos y partes blandas

X. eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos.

Cuarto paso: Semiología radiológica

Usa la mnemotecnia ABDO-X, buscando ahora las posibles alteraciones y/o imágenes agregadas.

Referencias

J.M. Artigas Martín, M. Martí de Gracia, C. Rodríguez Torres, D. Marquina Martínez y P. Parrilla Herranz. Radiografía del abdomen en Urgencias. ¿Una exploración para el recuerdo? Disponible en línea en http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-radiografia-del-abdomen-urgencias-una-S0033833815001186

Ricardo L. Videla y cols. Imágenes en abdomen. Aire donde no tiene que haber aire. Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 4, octubre-diciembre, 2006, pp. 307-321. Disponible en línea en http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538449006

Dr Vikas Shah et al. Abdominal x-ray review: ABDO X (summary) Disponible en Radiopaedia.org https://radiopaedia.org/articles/abdominal-x-ray-review-abdo-x-summary?lang=us

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