Guía paso a paso para interpretar una radiografía

Este artículo es una breve reseña para estudiantes de la carrera de Medicina.

El objetivo es establecer los pasos básicos para describir un estudio de diagnóstico por imágenes, usando como ejemplo una radiografía.

El mismo sistema de lectura puede usarse para presentar una tomografía computada o una resonancia magnética.

Al finalizar la lectura de este artículo deberías ser capaz de presentar cualquier estudio de imágenes ante un docente.

El análisis de la Anatomía Radiológica y la Semiología Radiológica exceden los propósitos de este artículo. Serán descritas en artículos específicos para cada región.

No se ha establecido un sistema de lectura único para la evaluación de las imágenes diagnósticas. Cada profesional suele establecer un esquema propio, muchas veces influenciado por sus formadores.

En lo que sí estamos todos de acuerdo es en qué es mejor seguir un orden preestablecido en la lectura del examen. De esta forma, establecerás una secuencia para evaluar todas las estructuras en cada región, sin pasar ninguna por alto.

Si bien puede ser tedioso al principio, una vez automatizado, te ahorrará tiempo y esfuerzo.

Por todo lo dicho, la sistemática de lectura qué voy a compartir en este post es la que a mí más me gusta, pero no la única. Puedes seguirla paso a paso tal como te la presento o adaptarla a tus preferencias.

Te aconsejo fuertemente, sin embargo, que mantengas el primer paso, la identificación del paciente.

Primer paso: La identificación del paciente

Este es el primer paso obligado cuándo debes interpretar un estudio de imágenes de un paciente. Te conviene incorporarlo cuanto antes al algoritmo de lectura, y convertirlo en un hábito.

Ubica el sector reservado para el registro de los datos del paciente. Por convención, se encuentran en una radiografía en la esquina superior izquierda. En general, en las placas de TC y RM e incluso en exámenes de ultrasonido, se disponen también en esta esquina.

En los servicios que se han digitalizado, las imágenes se evalúan desde la pantalla de una computadora, provistas por un sistema de PACS. Habitualmente, se respeta esta disposición para el registro de los datos del paciente.

Por lo tanto, es conveniente que comiences la lectura en la esquina superior izquierda de la imagen.

Fig. 1 Radiografía de Tórax cómo se visualiza en un ordenador. En la esquina superior izquierda se ven los datos de identificación de la paciente. Los datos originales se han reemplazado para proteger su identidad.

Las 5 preguntas

No sólo deberás constatar la identidad del paciente. También es muy importante saber cuándo obtuvieron las imágenes. El motivo de su indicación y las condiciones en que se realizó el examen, aportan datos que orientarán la interpretación de los hallazgos.

Para no olvidarnos de ninguno de estos datos, te propongo usar la regla de las 5 preguntas que usan nuestro colegas anglosajones.

Who? What? When? Where? Why?

  • Who? ¿Quién?

¿Quién es el sujeto del examen?

Asegúrate de que las imágenes que estás evaluando pertenecen a tu paciente.

Debes constatar el nombre y apellido y, eventualmente (puede haber dos pacientes con el mismo nombre) el número historia clínica, eventualmente el DNI..

La edad o fecha de nacimiento del paciente es otro dato que puede ser útil, tanto en la identificación del paciente (puede haber dos pacientes con el mismo nombre) como al momento de proponer diagnósticos diferenciales.

  • What? ¿Qué?

¿Qué tipo de estudio es?

Describe a qué método de diagnóstico corresponden las imágenes. ¿Es una radiografía convencional o contrastada? ¿Es una TC o una RM?

¿Qué uso le vas a dar?

Piensa si tu objetivo es confirmar la ausencia de patología (por ejemplo en chequeos de salud) o confirmar su presencia.

  • When? ¿Cuándo?

¿Cuando se hizo el estudio?

Es importante constatar cuánto tiempo pasó desde que se obtuvieron las imágenes. Uno de los objetivos será establecer una relación entre la clínica y las imágenes. Otra utilidad es la de seguir la evolución de la patología a través del tiempo.

  • Where? ¿Dónde?

¿Dónde se obtuvieron las imágenes?

Cuándo se trata de radiografías o ecografía, las imágenes pueden obtenerse con equipos portátiles. Es un dato de valor, el lugar donde se realizó el estudio. Conviene saber si el paciente fue evaluado en forma ambulatoria, en la sala de internación o en la UCI, o incluso en el quirófano.

  • Why? ¿Porqué?

El motivo del pedido del examen no suele constar en las imágenes impresas ni en las digitales.

En exámenes de salud o pre ocupacionales, será evidente el propósito del estudio.

En otros pacientes, tendrás que indagar en la historia clínica del paciente o revisar la orden médica, para orientarte en la interpretación de las imágenes.

Respondida la última pregunta, tendrás la certeza de que las imágenes pertenecen a tu paciente y una idea aproximada de las condiciones clínicas del paciente. El próximo paso es describir el tipo de estudio que tienes en tus manos.

Segundo paso: Visión general del estudio

El segundo paso en la sistemática de lectura de una radiografía es evaluar, con una visión general, la calidad de las imágenes. Debes ser capaz de reconocer los defectos de técnica en la radiografía para evitar errores de interpretación.

No es necesario ser un experto en técnica radiológica para reconocer estos defectos. Debes ser capaz de reconocer las 5 densidades radiológicas básicas.

En general, es fácil identificar los errores de exposición si la imagen es muy clara (subexpuesta) o muy oscura (sobre expuesta).

Para cada región hay proyecciones estándar. Las más usadas son la proyección frontal (anteroposterior o posteroanterior) y la lateral o perfil. Aún los pequeños errores de posicionamiento del paciente al momento de adquirir la radiografía  pueden generar falsas imágenes de patología.

En los próximos párrafos te cuento un poco más sobre proyección y posición y te explico cuál es la forma correcta de presentar una radiografía para que lo pongas en práctica inmediatamente.

Describe el método de diagnóstico.

Comienza nombrando el método de diagnóstico que se usó para obtener la imagen. En este artículo nos ocupamos específicamente de las radiografías pero puedes usar el mismo esquema para presentar una TC o RM.

Sí las imágenes radiológicas se obtienen sin administrar contraste al paciente, se describe cómo radiografía simple o radiografía convencional.

Los estudios radiológicos en los que se administra contraste al paciente tienen, en general su propio nombre, que alude a los órganos evaluados.

Por ejemplo, el examen del sistema digestivo superior, con contraste oral, se denomina estudio seriado esófago – gastro – duodenal. El examen del sistema excretor renal, con contraste endovenoso, es el urograma excretor.

Puedes presentarlo como radiografía contrastada, y a continuación mencionar el nombre específico del estudio.

No es tan relevante mencionar si se trata de una radiografía analógica o digital, sí la imagen es de buena calidad técnica. Cuándo en una radiografía analógica no es de buena calidad, es recomendable insistir en la realización de un nuevo examen, para evitar errores de interpretación.

Menciona la región anatómica que se explora.

El enunciado lo explica por sí mismo. Debes mencionar a continuación, la región del cuerpo que ha sido evaluada. Aquí también, el esquema es válido para cualquier método de diagnóstico.

Las regiones que se pueden evaluar en radiología convencional son:

  • Cráneo
  • Columna Cervical, Dorsal, Lumbar, Sacro-coxis
  • Tórax
  • Abdomen y pelvis
  • Miembro superior: Hombro; Brazo (humero); Codo; Antebrazo; Muñeca: Mano; Dedos.
  • Miembro Inferior: Caderas; Muslo (fémur); Rodilla; Pierna; Tobillo; Pie; Calcáneo; Hallux
Fig. 1 Radiografía de antebrazo AP y Lateral. En la proyección AP es difícil reconocer la fractura del olécranon que se identifica claramente en la incidencia lateral.
Fig. 2 Radiografía de mano izquierda normal de un paciente pediátrico. Las imágenes del esqueleto inmaduro pueden inducir a errores diagnósticos.
Fig. 3 Radiografía de tórax PA donde se evidencia una alteración de la alineación en el plano coronal con rotoescoliosis dorsolumbar dextrocóncava.

Define la posición y / o proyección del examen.

Para interpretar correctamente las imágenes es importante que establezcas la posición y proyección de la radiografía. Las proyecciones más indicadas en la práctica clínica habitual son el frente (antero-posterior o postero-anterior), y el perfil.

En regiones anatómicas complejas como el pie o la mano, es conveniente solicitar más de una proyección para soslayar la superposición de estructuras anatómicas normales.

  • La posición se refiere al decúbito adoptado por el paciente (bipedestación, decúbito dorsal, etc.) durante la obtención de la imagen. Sí en la imagen puedes identificar un nivel hidroaéreo, puedes asumir que el paciente se encontraba de pie, o con menos frecuencia, en decúbito lateral.
  • La proyección indica la dirección que sigue el haz de rayos X, a través del paciente. Así en la proyección anteroposterior (AP) ingresa por la superficie anterior o frontal y emerge por la posterior dorsal. Exactamente lo contrario sucede en la proyección posteroanterior (PA).

Algunos ejemplos prácticos

En la evaluación de una radiografía de tórax, por ejemplo, la morfología y el tamaño de la silueta cardiovascular se modifican según el decúbito del paciente. La representación más fiel de la anatomía del paciente se obtiene en la telerradiografía (distancia foco – objeto de 1,80 mts) con el paciente en posición de pie y en proyección posteroanterior (PA). En el paciente en decúbito dorsal el mediastino puede aparecer ensanchado y el área cardíaca agrandada.

Las radiografías del sistema musculoesquéletico para evaluar los espacios articulares se pueden solicitar con carga, es decir, con el paciente de pie. Las radiografías obtenidas con el paciente en decúbito dorsal pueden inducir falsos negativos.

Las imágenes de ecografía, TC y RM se obtienen, en general, con el paciente en decúbito dorsal. Eventualmente, puede colocarse al paciente en decúbito lateral o ventral, para caracterizar mejor un hallazgo.

Si tienes dudas, busca en la imagen las siglas que indican la posición y el lado derecho (R) e izquierdo (L) del paciente, de la superficie anterior (A) y posterior (P). También serán útiles para ubicarte en las imágenes en planos sagital y coronal.

Resumiendo

Uniendo los tres datos en una frase tienes la forma correcta de presentar el examen. Por ejemplo:

  • Radiografía – de tórax – Posteroanterior.
  • Radiografía – de columna cervical – Lateral
  • Radiografía – de ambas manos – Anteroposterior.
  • Radiografía – de ambas rodillas – Anteroposterior en bipedestación.

Te dejo este video cortito con imágenes radiológicas para que practiques.

Tercer paso: Reconoce la Anatomía Radiológica Normal

Para no cometer errores en la interpretación de imágenes médicas es fundamental reconocer la anatomía radiológica normal.

Para no pasar nada por alto conviene que adoptes un sistema de lectura ordenado, que incluya a todas las estructuras de la región que vas a evaluar. La idea es seguir un orden, de manera que puedas repetir este ejercicio con cada radiografía que interpretes.

No hay un sistema único de lectura, de manera que cada profesional puede crear uno propio. Lo importante es repetir la secuencia cada vez, hasta que se convierta en un hábito.

Si eres estudiante de Medicina o estás dando tus primeros pasos como médico general, puede ser útil recurrir a una lista de comprobación o a reglas mnemotécnicas.

Te copio más abajo las mnemotecnias que se usan en la radiografía de tórax y abdomen, de la columna vertebral y del sistema osteoarticular.

La regla del ABC

La sigla básica ABC se forma con la letra inicial de 3 palabras en inglés que se refieren a una estructura o una característica que debes evaluar.

Aunque se mantiene el esquema, estas estructuras y características son diferentes según se evalúen el tórax, la columna vertebral o las extremidades. Se agregan letras en algunas de ellas para completar la lista de comprobación.

Las que comparto son versiones traducidas y modificadas de las originales en inglés.

En la radiografía de tórax:

     A Air Ways – Vías aéreas

     B Breathing – Pulmones y Pleura

     C Circulation – Silueta Cardiovascular

     D Disabilities (bones) – Alteraciones óseas

     E Everything else – Todo lo demás

En las radiografías de abdomen:

     A Air – Aire – donde debería y no debería estar

     B Bowel – Intestino – posición, tamaño y espesor de la pared

     D Dense structures – Estructuras densas, calcificación y huesos.

     O Organs and soft tissues – Órganos y tejidos blandos

     X eXternal objects and artifacts – Objetos y artefactos externos

En las radiografías columna vertebral y el esqueleto apendicular:

     A Alignment – Alineación

     B Bones – Huesos

     C Cartilage and joints – Espacios articulares

     S Soft Tissues –  Partes blandas.

Ten siempre en mente que existen variantes de la anatomía normal que pueden confundirse con patología (falsos positivos). Por ejemplo, la ausencia de fusión de un núcleo de osificación, puede interpretarse como una avulsión de un fragmento óseo.

No olvides que existen diferencia en la anatomía de los niños. Las encontrarás tanto en las radiografías (principalmente en el tórax y el sistema musculoesquelético), como en TC y RM (un buen ejemplo es el cerebro).

Cuarto paso: Recuerda la Semiología Radiológica

Para la descripción de imágenes anormales recurrimos a la semiología radiológica.

“Sólo se identifica aquello que se ve, y se diagnostica aquello que se conoce.” R. Fraser.

Este capítulo es patrimonio del especialista en Diagnóstico por Imágenes. No obstante, te encontrarás con estas imágenes y con frecuencia, y debes ser capaz de detectarlas y reconocer algunas características que influyen en el manejo del paciente.

Una vez detectada una imagen fuera de lo normal, el primer paso es asegurarte de que es real, y no se trata de una superposición de imágenes, un efecto óptico (por ejemplo, cerrar círculos) o un artificio de técnica.

El siguiente paso es evaluar sus características que, en general, son:

  • Número
  • Tamaño
  • Forma
  • Márgenes
  • Densidad
  • Tejido circundante
  • Crecimiento. Comparación con estudios previos.

Adicionalmente, existen signos radiológicos que orientan en el diagnóstico etiológico y/o de localización de la lesión. Son específicos de cada región y merecen su capítulo aparte. Un ejemplo es el Signo de la Silueta.

Se han descrito decenas de signos radiológicos. No sólo se aplican a las imágenes radiológicas, también los hay en US, TC y RM. Puedes encontrar una muestra rápida en el sitio Álbum de Signos Radiológicos.

Resumen

Para resumir, la sistemática de lectura puede ordenarse en 4 pasos.

  • PRIMER PASO

La interpretación de imágenes en cualquier método de Diagnóstico comienza con la identificación del paciente, generalmente en la esquina superior izquierda de la placa o la pantalla.

Responde a las 5 preguntas:

  1. ¿Quién?
  2. ¿Qué?
  3. ¿Dónde?
  4. ¿Cuando?
  5. ¿Porqué?
  • SEGUNDO PASO

Con una visión general, define si la imágenes es de buena calidad, para evitar falsos positivos o falsos negativos.

  1. Están todas las estructuras que debes evaluar?
  2. Proyección
  3. Posición
  4. Exposición
  • TERCER PASO

Recuerda la anatomía normal y su representación en las imágenes de radiología, US, TC o RM.

Reconoce las variantes anatómicas y los cambios en la anatomía de los niños, podrías confundirlos con patología.

Sigue un orden predeterminado para no olvidarte de nada. Puedes crear tu propia lista de comprobación o seguir la mnemotecnia del ABC y sus modificaciones.

  • CUARTO PASO

Identifica las imágenes anormales si las hubiera. El análisis de la imagen orientará la conducta que debes seguir con el paciente. Define sus características de:

  1. Número
  2. Forma
  3. Tamaño
  4. Márgenes
  5. Densidad
  6. Cambios en los tejidos circundantes.
  7. Crecimiento (comparando con estudios previos).

Bibliografía

Cómo interpretar una Radiografía de Tórax. Disponible en línea en Generación Elsevier https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-interpretar-una-radiografia-de-torax

¿Cómo leer una radiografía de columna cervical? A propósito de un caso. Disponible en línea en Medicina de Familia. SEMERGEN en http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-como-leer-una-radiografia-columna-S1138359314000586

Aquerreta Beola JD. El estudio radiológico de la patología osteoarticular. Generalidades. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5;157-68 Disponible en línea en https://fapap.es/articulo/216/el-estudio-radiologico-de-la-patologia-osteoarticular-generalidades

Gracias por llegar hasta acá!

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18 comentarios en “Guía paso a paso para interpretar una radiografía”

  1. Excelente su explicación dra espero me guie con un link para ver mas sobre musculoesqueletico sea por video o libros gracias. soy lcdo. en Imagenologia Pedro Robles C. de Ecuador saludos.

    1. Hola Pedro! Gracias por tus comentarios. Sobre el material de lectura, te recomiendo que busques el tema en el blog y en el canal de YouTube de Radiología 2.0. Al final de las entradas y los videos yo comparto siempre enlaces a artículos en la web, generalmente de libre acceso. Si necesitaras algo més específico, podés enviarme un mensaje a través del formulario de contacto o un email a [email protected]
      Saludos,
      Silvana

  2. Buenos días,

    Me gustaría saber si hay algún nombre técnico para las radiografías en función de la zona donde se realicen, o ¿se denominan por lo que se examina?
    Recientemente he hecho una prueba de oposición y el ejercicio consistia en nombrar diferentes radiografías.
    A simple vista se podían ver que eran:
    – de mandíbula
    – de torax
    – de column vertebral
    – de cráneo desde arriba
    – de cráneo desde atrás
    – otra de torax pero con una mancha blanca en un lateral

    Este temario no lo domino y me gustaría tener referencias bibliográficas para consultar y studiar.

    Gracias de antemano.

    1. Hola Adriana! Perdón por la demora.
      Un buen libro para leer en poco tiempo y bien ilustrado es «Manual de posiciones y técnicas radiológicas» de Bontranger y Kenneth.
      Quizás este video te ayude para a descripción: https://www.youtube.com/watch?v=oaWyAv_EJG0&t=9s&ab_channel=Radiolog%C3%ADa2.0
      En la web hay poco material gratis en español. En este PDF hay un poco de todo: http://www.saludpereira.gov.co/medios/Archivos/Manuales_2019/Manual_radiologia_convencional.pdf

      Espero haberte ayudado,

      Saludos,

      Silvana

  3. Juan Melendez romero

    Una radiografia tomada en el imss de columna, la impresión es por el pecho o por la espalda.
    Gracias

  4. Buenas noches , muy buen articulo ! Tengo una duda; al ver una radiografia de torax lateral como identifico de que lado es ? alguna tip para saber si es de lado rx lateral derecha o izquierda ? gracias

    1. Hola Rosario! No hay forma de identificar si el perfil es derecho o izquierdo sólo con la imagen radiológica. Por lo general, se hace el perfil izquierdo y en la radiografía la superficie ventral del paciente está a la izquierda de la placa y el dorso a la derecha. Pero en radiografías convencionales puede no estar señalizada y en las radiografía digitaes se puede invertir la imagen. Lamejor forma de saberlo es preguntarle al técnico radiólogo que hizo el estudio.

  5. Héctor Cristobo

    Tengo una duda básica, en una radiografía lateral… en el RI que lado se pone del paciente el que vamos a estudiar y tiene mal el paciente, o el lado sano. Gracias por tu artículo me ha aclarado varias dudas, estoy cursando el grado superior de técnico de rayos.

    1. Hola Héctor! Cuando vas a posicionar al paciente para obtener una radiografía de tórax de perfil, el lado que se sospecha patológico es el que se apoya en el casette que lleva la película. Ese lado está más cerca del receptor y, por lo tanto, las imágenes tendrán menos efecto de magnificación y mejor definición. Espero haber aclarado tu duda. De lo contrario, no dudes en escribirme.

  6. Ricardo Borrero Isaac

    Me gustaría recibir información o.materiales, sea libros o folletos de ultrasonido diagnostico.

    Muchas gracias Dr.!

    1. Hola Ricardo! Te recomiendo:
      – las guías de la AIUM https://www.aium.org/resources/guidelines.aspx
      – las gupias de la ISUOG https://www.isuog.org/clinical-resources/isuog-guidelines/translations/spanish.html
      – En Academia.edu he subido algunos artículos básicos que encontré en la web hace unos añoos. https://favaloro.academia.edu/SilvanaCiardullo
      – En YouTube Sonosite tiene un canal en español con buenos videos.
      Espero que te sea útil.
      Saludos,
      Silvana

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